等级医院评审30个档案盒内容细条目

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“三甲”迎评档案盒内容细条目

㈠临床科室

1、《科室基本情况》

1）目录

2）科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录

6）科室专家简介及专家门诊时间

7）科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

9）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结

13）其他

2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）执业医师登记表

4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总

3）科室制定的制度、职责汇总

4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录

6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

8、《在职教育培训》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结

5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况

9）近三年人员学分具体项目表及达标情况

10）职能部门的监管记录

11）持续改进、分析材料

09、《临床教学管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）临床教学管理制度

4）科室管理机构

5）临床教学计划

6）实习生、进修生名册登记本

7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料

10、《住院医师规范化培训》

1）目录

2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表

3）医院住院医师规范化培训方案

4）科室管理机构

5）轮科医师登记本

6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料

11、《科研管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

4）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯队

（3）年度有科研和人才培养计划

（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估

（6）科室人才培养记录

5）新技术项目登记本

6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件

7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件

8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件

9）科教科对科室的督察记录

10）持续改进、分析材料

12、《临床诊疗指南及操作规范》

1）目录

2）指南和操作规范

13、《风险管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）紧急情况下人员替代方案

5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

6）科室风险管理记录本：

记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者

（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

7）持续改进、分析材料

14、《应急管理》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件

3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等

4）科室管理机构

5）演练记录

6）科室的持续改进记录

15、设备物资管理

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）本科室设备、物资台帐

5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。

8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料

11）职能部门的监管记录

12）持续改进、分析材料

13）其他

16、《患者健康教育记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）住院期间开展的健康教育记录

5）出院后开展的健康教育记录

6）科室提供给患者的健康教育资料

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

17、《医疗质量安全管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）医疗质控记录本

8）职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料

18、《统计指标》

1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报）

4）报表分析记录

19、《医疗技术准入管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表

7）各级医师处方授权表

8）各级医师手术授权表

9）各级医师操作授权表

10）各类医疗技术授权档案

11）各类技术准入申请书及批准文件

12）职能部门的监管记录

13）持续改进、分析材料

20、《临床讨论会诊记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）术前讨论记录本

4）疑难危重病例讨论记录本

5）死亡讨论记录本

6）外出会诊登记本

7）院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊疗会诊记录本

9）职能部门的监管记录

10）持续改进、分析材料

21、《单病种质量控制和临床路径管理》

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）持续改进、分析材料

2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标汇总表

（10）职能部门的监管记录

（11）持续改进、分析材料

22、《危急值管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

5）科室常见的“危急值”危急值表

6）科室“危急值”登记本

7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

23、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录

8）持续改进、分析材料

24、《住院超过30天患者管理》

（1）目录

（2）医院下发的相关文件、制度

（3）科室管理机构

（4）住院超过30天患者上报记录

（5）住院超过30天患者分析记录

（6）职能部门的监管记录

（7）持续改进、分析材料

25、《医疗安全不良事件管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录

D、处理结果

E、改进措施

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

26、《医院感染管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）医院院内感染的培训考核记录

5）消毒剂使用登记本

6）消毒物品及紫外线灯使用登记本

7）医院常规消毒登记本

8）医院医疗废物管理登记本

9）多重耐药菌管理资料

10）手卫生项目推进管理资料

11）围术期预防用药管理资料（手术科室）

12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

14）科室特色管理资料

15）职能部门的监管记录

16）持续改进、分析材料

27、《传染病管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）传染病记录本，无漏报

5）持续改进、分析材料

28、《药事管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）抗菌药物管理记录

（1）抗菌药物临床应用管理制度

（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况

9）职能部门的监管记录

10）持续改进、分析材料

29、《出院病人管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室管理机构

4）出院指导和随访登记本及资料

5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本

6）出院便民服务措施流程

7）每月出院病人满意度调查统计表

8）职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料

30、科室独有的文件资料。