家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；

2、其他应交给家属的文书；

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名：（或）家属签名：与病人关系：本协议一式二份。

社区卫生服务中心（站）

年月日

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查

床；

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措

施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间：年月日：

健康档案号：

患者姓名：性别：年龄：

患者住址：电话：

联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：1、2、

3、4、

家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

责任医师签名：

年月日

家庭病床查床记录（SOAP记录）

年月日

主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）

综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明：

与联系人沟通情况：

责任医师签名

年月日

家庭病床撤床记录

建床日期：撤床日期：

诊断：1、2、

3、4、

治疗经过：

转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：

责任医师签名

年月日

家庭病床阶段小结

患者建床日期：小结日期：

建床诊断：1、2、

3、4、

建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他

护理干预：相关疾病的健康教育次

时间/次：20分钟□20-40分钟□小于20分钟□

药物副作用及服药方法讲解□

运动的干预□

患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□

目前患者情况：

目前诊断：1、2、

3、4、

责任医师签字：

责任护士签字：

年月日

家庭病床护理病例

护理评估表

一般情况

姓名：性别：年龄：健康档案号：

评估日期：年月日

资料来源：病人□家属□朋友□其他：

婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□

家庭成员：父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□

教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□

健康知识水平：无知□一般□较高□

其他：职业民族籍贯经济来源

嗜好：无□烟□酒□其他□

饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他

家居环境：整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□

空气流通：清新□浑浊□欠佳□

活动空间：宽敞□狭窄□

光线：充足□微弱□一般面积：离医疗机构距离：

心理状态

一、情绪

稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□

二、对病情态度：

积极□消极□可接受□不接受□

三、对疾病认识：

不理解□部分理解□完全理解□

四、解决问题能力：

与人商量□独立处理□听其自然□

身体状况

一、生命体征：

T ℃P 次/分钟R 次/分钟BP / mmHg 体重kg

二、意识状态：1、呼之能应□不应□

2、对答切题□不切题□

3、定向正确□不正确□

三、皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□：部位范围cm

伤口：部位范围cm 其他：

四、口腔：正常□溃疡□假牙□

五、食欲：正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□

六、咳嗽：有□无□痰：有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：

七、活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□

活动后气促：有□无□

偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）

八、表达能力：正常□欠佳□差□失语□

九、听觉：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）

十、视力：正常□欠佳□（左眼□右眼□）盲（左眼□右眼□）十一、睡眠：正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□

睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法：

十二、排泄：1、大便：正常□便秘□失禁□腹泻次/日，其他

2、小便：正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿

急□尿失禁□血尿□其他

十三、疼痛：有□无□位置：持续□间歇□

使用药物：有□无□

十四、过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）十五、评估内容及结论：

责任护士签字：

年月日

家庭病床护理纪录单

社区卫生服务中心/站

姓名：性别：年龄：健康档案号：

诊断1、2、3、4、

治疗及护理记录

医嘱单

姓名：科病房（第页）

病例副页

姓名：科别健康档案号第页

检验报告粘贴单

心电图报告单