健康社会决定因素(第一版)
健康社会决定因素
传统健康观认为，疾病是由生物或理化的病因引起的，从这些病因入手，可以防治疾病。解决健康问题的主要是医生、护士、医院的事情。随着新医学模式和医学实践，人们逐渐认识到社会因素对人类健康的重要影响。
一、健康社会决定因素概念
健康社会决定因素（social determinants of health，SDH）是指在那些直接导致的疾病因素之外，由人们的社会地位和所拥有的资源所决定的生活和工作所决定的环境，及其对健康产生影响的因素。
SDH被认为是决定健康和疾病的根本原因，它包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件和社区环境等。
二、SDH理论的发展历程
（1）1948年：WHO组织章程提及社会因素；
（2）20世纪50年代：强调技术和疾病的专业化；
（3）20世纪60~70年代：社区运动的兴起；
（4）20世纪70年代末：《阿拉木图宣言》和初级卫生保健；
（5）21世纪的新进展：世卫组织“健康社会因素决定委员会”（commission on social determinants of health，CSDH）成立。
CSDH
经过3年的努力，在来自17个国家的20名委员的带领下，委员会进行了大量工作，于2008年发布了报告《用一代人时间弥合差距》。该报告提出健康不公平深受政治、社会和经济因素影响,呼吁从健康的社会影响因素方面进行全球动员,并且确立了健康的社会决定因素的概念框架和行动领域。
三、社会的概念和基本特征
社会的本质是人类生活的共同体。它的基本特征有：
（1）由人群组成，人是社会系统最基本的要素；
（2）社会以人与人的交往为纽带；人与人之间多方面的联系，形成了整个社会系统；
（3）社会是按照一定的文化模式有组织地结合起来的系统；
（4）社会以人们的生产活动为基础；
（5）社会系统具有心理的、精神的联系，使互动丰富多彩；
（6）社会是一个具有主动性、创造性和自我改造能力的活的有机体。
四、社会因素概述
（一）社会因素的内涵
社会因素是指社会的各项构成要素，包括环境、人口和文明程度等。它包括两个方面，即自然环境和社会环境。
（二）社会因素影响健康的基本规律
社会因素对健康存在广泛性及因果联系的多元性，即单因多果、多因单果和多因多果。
（1）泛影响性：一种因素可导致全身多个器官发生功能变化；
（2）恒常性与积累性：社会因素对人类产生稠密和持久的作用，并以一定的时序作用于人体，可形成应答累积及功能损害累积作用；
（3）交互作用：社会因素常以交互方式发挥作用，主要是由于因果关系的多元性所决定的。
（三）社会因素影响健康的机制
社会因素影响人群健康主要是通过心理感受这个中心环节发生作用：
（1）感知觉系统：社会因素作用的门户；
（2）神经-内分泌-免疫调节系统：社会因素的中介；
（3）中枢神经系统：社会因素作用的控制器。
五、社会因素与健康
（一）人口因素与健康
1. 人口的数量决定卫生服务的需要量
人口的结构反映了不同人群的健康水平。老年人口数量上升对卫生工作和社会保障体制提出挑战，这是由于65岁以上老年人普遍有关节炎、高血压、听力减退、心脏病和白内障等健康问题。
2. 性别因素与健康
通常男性生理上脆弱于女性，而且社会心理因素决定男性期望寿命低于女性，但是女性患病率高于男性。因此，男性和女性所患疾病的类型相同，两性的主要差异在于患病的频率和死亡来临的速度。例如冠心病是66岁以上妇女的首要死因，对男性却是39岁以上者的头号杀手。
3. 社会经济地位与健康
阶层是由于人们在政治地位、经济地位和身份地位的差别决定的。社会经济地位是影响个体健康和期望寿命最具决定性的因素。
综合上述三点可知，人群健康主要地取决于生活方式，社会环境及预防保健的方法。在发达国家，健康水平最高的，不是最富有的国家，而是社会公平性最好的国家。
（二）经济因素与健康
长期的经济发展将对居民的营养、穿衣、居住条件和生活方式带来正向的改变，从而改变人群健康水平。布伦纳的研究发现欧美国家心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、精神病的发病率和婴儿死亡率的增高与经济衰退有联系。
短期的经济大幅度波动，会刺激人们的投机欲望，出现短期行为，甚至放弃原有价值观，使社会行为出现混饨状态，导致社会高血压和精神疾病的增加。
但是经济发展也会对健康产生负效应：
（1）环境污染和破坏（2）生活方式的改变
（3）大量合成物质、光电物质进入人类生活（4）心理健康问题
（5）社会流动人口增加
（三）社会关系与健康
1. 社会支持与健康
社会支持指一个人从社会网络所获得的情感、物质和生活上的帮助。支持是人的基本需要，获得社会支持不是被动的，而是一个互动的过程。研究表明社会联系减少和死亡率升高有关。
社会支持有缓解紧张的作用。例如对失业者生活紧张事件、性侵犯、职业紧张、无家可归以及自然灾害的社会支持研究（被爱、被接受、被关怀、被他人需要），结果表明社会支持有缓解紧张的作用。
影响社会支持的因素包括：
（1）人际关系：人际交往是人类不可缺少的社会环境。融洽的人际关系不仅可获得情
（2）规范文化：规章制度、习俗、语言、伦理道德等；
（3）思想文化：思想意识、宗教信仰、文学艺术等。
5. 与文化有关的其他概念
（1）亚文化（subculture）：
指非居社会主导地位或不具全社会性的思想文化，包括那些只在少数民族或集团中留存的或具地方性特征的思想文化。
（2）反文化（count culture）：
反文化属于亚文化的特殊类型，是指那些对现存社会思想文化持敌对态度的人的思想文化。它与亚文化一样，不居社会主导地位，不具社会普遍性。但反文化的产生常常是一部分对社会不满的人的心理爆发，并以潮流的形式出现，因此会对社会产生强烈的影响。
按对社会发展所起的作用，可将反文化分为积极反文化和消极反文化。积极反文化指代表社会先进阶级，有利于社会发展的思想文化；消极反文化是代表反动势力、阻碍社会发展的思想文化。
（3）跨文化（multi-culture）：
由于文化背景的变化所形成的文化现象，如移民文化，殖民地文化等。
6. 文化对健康的影响途径
（1）通过心理、精神状态（2）通过行为、生活方式（3）通过卫生服务利用
（4）通过生育（5）通过环境改变
7. 文化教育因素影响健康
WHO指出一旦人们的生活水平达到或超过起码的需求，有条件决定生活资料的使用方式，文化因素对健康的作用就越来越重要了。
现代社会中，人们对衣食住行选择的范围扩大，闲暇时间不断增多，使行为选择成为健康选择的分水岭。
8. 文化诸现象对人群健康的影响
（1）教育对人群健康的影响：
教育与人的社会化、教育水平与健康。
（2）风俗习惯对人群健康的影响：
习俗用邻里相望和传说影响人们的衣食住行、娱乐、体育和卫生等。有益的习俗包括饮开水、分餐制、夫妻白头偕老等；不利健康的习俗包括节日病，放爆竹等。
（3）宗教对人群健康的影响：
宗教是指与超自然力量有关的一整套态度、信念和习俗。
宗教的精神力量，如宗教的精神寄托、精神强制性、宗教伦理的反科学性，以及不同的宗教宣扬不同的人生观，可以影响人们对人生的态度。
弗洛伊德认为人类的宗教和道德起源于原始的禁忌。通过压抑原始野蛮的兽行和情欲，人类就进到了文明阶段。尽管这条底线在人类文化发展的不同阶段和不同形式中被弄得十分复杂、十分神秘，但它的基本功能就是内化这样一种文化意识：人有人生活的基本样态、标准和价值。
（五）社会环境与健康
1. 社会制度与健康
2. 社会关系与健康
（1）社会支持：是指一个人从社会网络所获得的情感、物质和生活上的帮助。影响社会支持的因素主要有人际关系、社会网络、社会凝聚力。
（2）家庭与健康
（3）家庭关系与健康
3. 人口发展与健康
如人口数量、结构（age，sex）、素质、人口流动、老年人口系数、儿童少年人口系数。
4. 卫生事业发展与健康
卫生服务的基本功能是保健功能和社会功能。
（六）医疗保健制度与健康
（1）自费医疗（fee for service）（2）免费医疗（free care system）
（3）集资医疗（social risk pooling）