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压疮的预防与护理

压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。

一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率

二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营

养评估、心理社会评估

三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持

四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染

伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。

一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。

首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。

其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。

第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。

（课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

二、压疮发生的原因（压疮的危险因素）

1力学因素

（1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。

（2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。

如半坐卧位。

2局部潮湿或排泄物刺激

3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。

4年龄:老年人。

5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高

6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体

活动。

7机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉损伤可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。

8急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。

三、压疮的高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者（23％的压疮患者与手术有关）营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

四、压疮的预防措施：

1、评估：积极评估时预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。

2、避免局部组织长期受压

（1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力，避免或减少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。经常翻身是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法。

体位安置与交换

1）一般是每天2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时需注意掌握翻身技巧，并合理摆放体位以减轻局部压力，变换体位的同时，应观察受压部位皮肤情况，适当给予按摩，并建立床头翻身记

录卡。指导患者做轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15--30min 减压15--30s，每1h需减压60s。

2）侧卧位尽量选择30o以下的侧卧位，充分抬高足跟。

3）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30o体位、半坐卧位和90o侧卧位。

因为毛细血管的关闭压是32mmhg，高于32mmhg可引起毛细血管关闭，引起局部缺氧，更加重褥疮的发生。

4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。

5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。

6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

7)使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。

8)限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。

9)脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如：前倾、斜倚、直立等，改变体位时，可以将两手放在轮椅把手上，支撑身体。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕或表面支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，从而减少骨隆突处所承受的压力，保护骨隆突处皮肤。应用减压床垫。

支撑面

1应用支撑面可以有效降低压疮发生率，使用支撑仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。

2在椅子或轮椅上使用减压坐垫：如医用羊皮垫，海绵坐垫作为推荐使用，海绵坐垫要求超过8公分。

3避免使用环装环装或圈形、冲水手套和非医用的合成羊皮垫，橡胶气圈垫禁止使用。

4局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。5对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫效果最好。使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生。（3）正确使用石膏、绷带、及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时予以调整。

（4）应用减压敷料：

敷料的种类：

1薄膜敷料

(1)透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上。

在患者汗湿时更换敷贴，贴膜为单向透气薄膜，需与皮肤紧密贴服，贴服的时候避免张力贴服。

(2)含高浓度人体必需脂肪酸的液体敷料可用于压疮预防和二期压疮

的患者。

2水胶体敷料

（1）对于清洁的二期压疮，可使用水胶体敷料

（2）未感染的浅表性三期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（3）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。藻酸钙可吸收水分和止血作用。

（4）如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料

（5）在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。

3水凝胶敷料

（1）对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料

（2）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料

4藻酸盐敷料

（1）对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（2）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。

（3）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。联合感染敷料同时使用，应根据渗液情况，换药（渗液超过敷料的2╱3时换药）

5硅胶敷料

（1）对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶辅料来强化预防压疮的发生，比水胶体敷料更好，撕开后可再次使用。

（2）对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶辅料作为身体与医疗器械接触部位的保护。

（3）考虑使用硅胶敷料作为与创伤接触的接触面，防止更换敷料时产生损伤。

（4）当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶辅料预防组织创伤。

6泡沫敷料

（1）对于渗出性二期压疮和浅表性三期压疮可使用泡沫敷料管理渗液

（2）对于渗出性墙洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料

7含银敷料

对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料，避免持久使用含银敷料，原则上使用时间不超过4周，

8含碘敷料

对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料，碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料。

9纱布敷料

对于清洁、开放性的压疮，避免使用纱布敷料，当其他类型的保湿敷料不能使用时，大量组织缺损和死腔的溃疡应使用盐水浸湿的敷料宽松的填满，而不是紧紧的包裹，以避免对伤口造成压力。

家庭条件差的纱布敷料外加薄膜敷料。

（3）保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单的清

洁干燥，避免不良刺激时预防压疮的重要措施。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洁患者皮肤。擦洗动作应轻柔，

不可用力过度，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品

以保持皮肤湿润。对大小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床

单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施。

（4）促进皮肤血液循环：患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善该部位血液循环，预防压疮发生，但需要注意的

是，对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，

因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织损伤。（5）改善机体营养状况:合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。因此，病情允许的情况下，给予压疮高危人群

高热量、高丹及高维生素饮食，保证正氮平衡。维生素C及锌

对伤口愈合具有重要的作用。水肿患者应限制水和盐的摄入，

脱水患者应及时补充水和电解质。

（6）鼓励患者活动：尽可能避免给患者使用约束带和应用镇静剂。

在病情许可的情况下，协助患者进行肢体功能练习，鼓励早期

离床活动。

（7）实施健康教育：

五、压疮分期

压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2中特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮

预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。

一期压疮：淤血红润期，此期为压疮初期。皮肤以出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。如及时取出治病原因，可组织压疮进一步发展。

此期护理的重点是去除致病原因，减压治疗，防止压疮继续发展。局部也可以使用半透膜辅料或水胶体敷料加以保护。此期不提倡局部皮肤按摩，防止局部损伤进一步伤害。

皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫类敷料均可以减少卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生（美肤康是水胶类敷料）。

对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。

现在多关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到及保护皮肤的作用。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，列如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩等等与皮肤接触的相关部位。

应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害小。

保持皮肤清洁和湿度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。

对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。

二期压疮：炎性侵润期，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，局部表皮破损，有水疱形成。且极易破溃。此期患者有疼痛感。此期压疮应于皮肤撕脱伤、胶布撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎或表皮脱落相鉴别。如果出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部资质损伤。此期护理的重点是保护皮肤、预防感染。

（1）减压

（2）清洁创面未破的小水疱应尽量减少摩擦，避免拖、拉、推，防止水疱破裂、感染，时期自行吸收；大水泡可在无菌操作下

用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用

无菌敷料包扎。若水疱已破溃露出创面，需消毒创面及创周皮

肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。

三期压疮：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。当创面需要清创时，清创方式的

选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。

使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。

酶制剂清创效果优于常规治疗，酶制剂价格贵，不推广使用

必要时考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。创面无感染时多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可选用1:5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深，引流不畅者，可用3％过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。

根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。

四期压疮：坏死溃疡期，此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮可采取外科手术治疗。

可疑深部组织损伤期压疮：此期压疮对于肤色较深的的个体可能难以鉴别，此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。

不可分期压疮：

预防压疮的护理措施

预防压疮的护理措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、

拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其

压疮预防及护理操作流程

压疮预防及护理操作流程目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈用物准备基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块）下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况

压疮的防范管理制度

压疮的防范管理制度 (一)三级监控制度 1.责任护士的监控患者入院后，责任护士在2小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对患者全身情况进行评估。 2.护士长的监控护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理。院前压疮的转归情况等，根据实际情况修订护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。 3.护理部的监控护理部在收到压疮评估表后，护理部质控员于24小时内到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符；检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理措施到位。 (二)压疮申报制度对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。 (三)严格执行交班制度对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交班并做好记录。 (四)奖罚制度院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理人员护理质量加分；发生在院内压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。 (五)护理会诊对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。 (六)考核及培训制度各护理单元和护理部定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。压疮的认定与报告制度 (一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。 (二)评估压疮的严重程度。

(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。然后以相关规定时间内通报到基础护理质量控制小组、护理部，通报应包含压疮事件的人、事、时、地、物、导致因素、伤害程度、处置措施等，而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。 2.填写皮肤压疮观察表 (1)在“压疮来源”一栏中，科内发生的要填清科室，院外发生要注明。 (2)在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果专科要填写科名；在“预后”栏中，要填写清楚皮肤状况。 (3)根据皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。 3.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。 4.当患者转科时，请将观察表或记录叫有所转科室继续填写。 5.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 6.如隐瞒不报，一经发现与科室每月质控成绩挂钩。 7.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

压疮预防及护理试题及答案

压疮预防及护理试题及答案 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

2019年压疮的预防与护理试题姓名：得分：一、单选题（每题4分，共80分） 1.压疮形成的主要原因: ( ) A全身营养不良B年老体弱C理化刺激D局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因: ( ) A力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当D肥胖的病人 3.仰卧位最易发生压疮的是: ( ) A肩胛部B骶尾部C肘部D足跟部 4.预防压疮不正确的是: ( ) A病人不能直接卧于橡胶单上B温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身D翻身时间不超过2小时 5预防压疮的关键在于: ( ) A消除诱因B合理安排治疗C高热量饮食D合理使用气垫床6、Braden 评分法评分13~14分提示( ) A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7.压疮I期又称为( ) A淤血红润期B炎性侵润期C浅度溃疡期D深度溃疡期 8. II期炎性侵润期已经侵犯皮肤到( ) A真皮层B表皮层C皮下脂肪层D肌肉 9.引起压疮的内源性因素不包括( ) A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括( ) A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 11.下列哪个因素与压疮无关( ) A局部组织长期受压B缺少运动C血液循环障碍D局部持续缺血 12.皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于( )期 A淤血红润期B炎性侵润期C浅度溃疡期D深度溃疡期 13.血清蛋白每下降1 g，压疮发生率增加( )倍 A 2 B3 C4 D5 14.预防压疮翻身的最佳角度( ) A 30 B60 C90 D 45

预防压疮的护理规范及措施(2)

压疮的预防和护理措施一.预防压疮 1.预防局部组织受压定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45 °角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2—3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记

录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3— 分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4—5天后即可使用。 5?改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对W度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养（TPN）治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。二.压疮的防护措施 1. 1期压疮

压疮的预防及护理

压疮的预防与护理压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。一、压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

4.长期卧床患者的翻身实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。二、压疮的护理采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定

预防压疮的护理规范及措施护理

预防压疮的护理规范及措施护理一、压疮的概念压疮是指身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏、使皮肤失去正常生理功能，而引起的组织破损和坏死。压疮最早也称为褥疮。二、压疮发生的原因（一）压力因素： 1、垂直压力：这是引起压疮的最主要原因，如长期卧床、长期坐轮椅、长期夹板、内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等。 2、擦力：如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后受潮湿污染而发生压疮。 3、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，如病人平卧抬高床头时，身体下滑与床铺之间产生摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。（二）营养障碍全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。（三）潮湿：经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。

（四）年龄及易感人群一般年龄在70岁以上，神经系统疾病者、肥胖者、身体营养不良者、水肿病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、发热的病人等是易患人群。二、压疮易患部位：由于卧位不同，好发部位也不同。仰卧好发于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧好发于:耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧好发于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好发于：坐骨结。三护理规范及预防措施（一）避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。（二）擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。（三）保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。不可让病人直接卧于橡胶单或料布上，床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑。（四）背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症的发生。

预防压疮的护理规范及措施

压疮的预防与护理措施一.预防压疮 1、预防局部组织受压定时更换体位与适当的应用减压设备,就是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位与每两小时翻身一次,以减轻受压部位的受压时间,可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身,患者翻身侧卧时,人体应于床成30°角,以减轻局部压力,可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者,可将软枕垫于肩胛、背、臀部,使软组织交替受压,床头抬高不应超过30°。 2、避免剪切力与摩擦力半卧位时,床头抬高应小于45°角,以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力与摩擦力应清洁平整,无褶皱,无渣屑。翻身时抬高患者,不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3、避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净,保持床上平整、干燥,避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律,按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者,可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 2―3cm,每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异,松紧

适度。更具排便的量与性质,及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。 4、促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴,以促进血液循环,改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒,用手掌大部分紧贴于受压皮肤,做均匀的按摩,每次3―分钟,红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g,侵入500ml60%的乙醇中配置而成,4―5天后即可使用。 5、改善全身营养状况营养不良就是导致压疮的内因,又可影响压疮的愈合。蛋白质就是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质,维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给,给予高蛋白、高热量、高维生素膳食,以增加机体抵抗力与组织修复力。给患者适当补充含锌的食物,可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的,可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆与人血白蛋白,增加血浆胶体渗透压,改善皮肤的血液循环,不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗,保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要,增强患者几天的抵抗力与免疫力,促进压疮愈合。二.压疮的防护措施

压疮的护理措施

压疮的护理措施标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

压疮的护理措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。 2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。 3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。 3、避免局部潮湿等不良刺激 1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。 2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 3）、定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育

压疮预防与护理

压疮预防及护理压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容：（一）制定工作目标：预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。（二）工作规范要点 1、遵循标准预防给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要

求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。（三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下：一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。（四）护理人员要定时巡视病人多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。（五）结果标准

患者压疮防范管理制度

患者压疮防范管理制度一.目的通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。二.措施 1.压疮管理制度（1）护理部成立压疮质控管理小组。（2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。（3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。（4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。（5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。（6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。（7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。

（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。（9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（10）对院内发生压疮，科内做好讨论，并上交护理部。 2.压疮处理流程 5.申报难免压疮程序（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 ①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 ②有护理记录、翻身卡资料。 ③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。 ④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。

预防压疮的护理规范及措施

预防压疮的护理规范及措施压疮是由于局部组织长期受压持续缺血、缺氧，营养不良而至组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，因此要做到以下基础护理内容；㈠制定工作目标：预防患者发生压疮，未患者压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。㈡工作规范要点 1、遵循标准预防给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 A、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身；护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必须时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 B、保护好卧床病人骨突和支撑身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 C、对使用是高、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回仔细观察局部皮肤和脂端皮肤颜色

的改变的情况。 D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半卧位时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单位之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 E、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直卧于橡胶单上。㈢对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补力。具体如下：一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。

压疮的预防及护理-最新压疮的预防及护理2019

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】压疮的预防与护理压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。一、压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1~ 2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁温水擦浴每天1?2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。

3.营养摄入积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。二、压疮的护理采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。

预防压疮的护理规范及措施模版

压疮的预防和护理措施一．预防压疮 1.预防局部组织受压定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松

紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。二．压疮的防护措施

压疮预防和皮肤护理常规

压疮预防和皮肤护理常规一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。（1）使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间≥7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。（2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。（3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。（4）高度危险者（Braden计分<12分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。（5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。（6）危重病人每24h复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。（7）压疮危险及压疮者标识：Braden计分<12分用深红色压疮标识，12—14分用大红色压疮标识，14—16分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。（8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。

（9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。（10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。（11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。（13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。（14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。（15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。（16）所有措施和结果都应该做好文字记录。（17）建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。（18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前，避免挂在耳后。对皮肤过敏者，在确定其低敏性后再更换胶布。在严重

压疮的预防及护理

压疮的预防及护理预防： 1.评估：（1）易发生压疮的高危人群：昏迷瘫患者、老年人、肥胖者、身体瘦弱营养不良者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁者、发热患者、使用镇静剂患者。（2）压疮危险因素评分。 2.护理目标：患者无压疮发生。患者及家属获得预防压疮的知识和技术。 3.措施：（1）避免局部组织长期受压：定时翻身减少组织压力：翻身两小时一次保护骨隆突处和支持身体空隙处：支撑体重的面积增大。正确使用石膏绷带及夹板固定：松紧，观察指甲的颜色，温度变化（2）避免摩擦力和剪切力的作用：避免硬拉（3）避免局部潮湿等不良刺激（4）促进局部血液循环：全范围关节活动，促进肢体血液循环；经常检察按摩受压部位（5）改善机体营养状况（6）健康教育护理： 1、评估分期：淤血红润期；炎性侵润期；浅度溃疡期；坏死溃疡期。 2、目标：1）压疮病变得到控制创面愈合2）患者及家属积极配合治疗及护理 3、措施：（1）全身治疗：治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗（2）局部治疗和护理 1）淤血红润期：去处危险因素避免牙疮继续受压 2）炎性侵润期：保护皮肤预防感染 3）浅度溃疡期：清洁创面促进愈合 4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织增长（3）健康教育患者跌倒的预防 1.估患者的基本情况：对神志不清，躁动不安，年老体弱，偏瘫病人及婴幼儿等有潜在跌倒危险的人，护士应加强协助。 2.对躁动者应使用保护器具限制其活动以免摔伤。 3.床边桌椅固定放置，日常用品放置在病人易取之处。 4.病床调制低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。

5.运病人时将平车固定，就位后拉好护栏。 6.患儿下床前放下床档，切勿翻越。 7.病室地面保持清洁无积水，走廊整洁通畅，无障碍物，光线明亮。 8.卫生间、走廊应有扶手。 9.遵守遗嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。

压疮的预防和护理教案示范

教案作者：龙俊华授课日期：2015年3月17日第1周教学过程设计

一、复习旧课，导入新课二、知识新授阶段：（一）复习原有知识，揭示新课题；（二）展示学习目标（三）讲授并指导理解：理解压疮发生的机理以及压疮分期和护理三、知识巩固阶段：以案例讨论的方式让同学们掌握压疮分期以及护理预防技巧。四、小结五、布置作业和预习内容第三节压疮的预防及护理教学目标：通过本次课教学后学生能做到： 1．掌握压疮的概念； 2．熟悉压疮发生的原因与诱因； 3．掌握压疮的分期，比较各期的临床表现和护理； 4．掌握压疮的预防措施；教学过程一、复习旧课，导入新课：引题：同学们，现在是早上十点钟了，同学们坐了这么久觉得自己的臀部不舒服了吧。你们只是不舒服，而有些人也因为坐或睡太久臀部却已经溃烂，大家请看这个臀部的模型。我们一起复习皮肤解剖结构的知识以及皮肤的作用。模型展示：臀部压疮模型大家看这是臀部的模型，上面这两个是溃疡，还有两个部位也已经发红有水疱了，医学上把它称为压疮。那什么叫做压疮？压疮是怎么产生的？我们应该怎样才能预防压疮的产生？通过两节课的学习，希望大家能够找到答案。二、知识新授阶段：

板书：压疮的预防和护理板书：一.概念讲授：压疮——（亦称褥疮）是由于身体局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。板书：二．压疮发生的原因与诱因： 1.原因（1）物理力（2）理化因素：（3）营养不良：讲授：（1）物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力，通是2～3种力联合作用所致。（2）理化因素刺激：长期受压得皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液、大便等的浸渍时，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。（3）机体营养不良：常见于极度消瘦、年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质等病人。板书：2.诱因（1）年龄：（2）活动能力下降：（3）感觉能力下降：（4）单位面积下承受压力过大：讲授：（1）年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增强。（2）活动能力下降：病人卧床时间相对增加，加之不能随意变换体位，是局部受压机会增加。（3）感觉能力下降：某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、异物等的敏感度减轻，局部组织长期受压但无感觉而发生压疮。（4）单位面积下承受压力过大：如肥胖和水肿病人。板书：三.压疮的易发部位1.仰卧位2.侧卧位3.俯卧位4.坐位讲授：压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。病人的卧位不同，压疮好发的卧位不同。 1.仰卧位——枕骨隆凸处、肩胛处、肘部、脊椎隆突处、骶尾部、足跟等处。 2.侧卧位——耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内外髁）、内外踝等 3.俯卧位——肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等 4.坐位——坐骨结节处板书：四.压疮的分期及护理分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）溃疡期讲授：若局部已发生压疮，则应在全身预防护理的基础上对局部创面进行处理。根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期。 1.分期（1）淤血红润期 1）原因：局部皮肤受压或受到潮湿刺激后，出现暂时性循环障碍。 2）临床表现：受压的局部皮肤红、肿、热、麻木或有触痛。 3）护理：a.及时除去致病原因，b.加强预防措施，如增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，c.采用红外线照射。（2）炎性浸润期 1）原因：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。 2）临床表现：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱，有痛感。 3）护理：a.对未破小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。 b.大水泡可用无菌注射器抽出疱内液（不必剪去水疱表皮），涂以消毒液，用无菌敷料包扎。

压疮的护理措施

压疮的护理措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020