重特大疾病医疗救助申请表

编号：

广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表

申请人姓名：性别：年龄：

联系人：电话/手机：

通信地址：

邮编：电子邮件：

申请日期年月日

申请告知书

1．广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠。

2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。

3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。

4．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。

5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。

6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。

7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。

8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。

申请人（代办人）签名：

年月日

重大疾病救助申请登记表

知情同意书

本人（姓名），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。

求助者签名：__________________

签名日期：年月日

家庭地址：______________________________

联系电话：___________________________

家属或授权代表签名：___________________

签名日期：年月日

家庭地址：________________________________

联系电话：_________________