难治性癌痛专家共识
难治性癌痛诊断与治疗
难治性癌痛诊断与治疗
全书是在《难治性癌痛专家共识(2017年版)》的基础上,对专家共识内容更详细的阐述,内容更加翔实,理论依据更加充分,为临床提供了有价值的实际操作和技术指导。全书共分为“难治性癌痛的定义和诊断标准、难治性癌痛的机制、难治性癌痛的评估、难治性癌痛的治疗原则和推荐意见、难治性癌痛的药物治疗原则、难治性癌痛的微创介入治疗、临终难治性癌痛”七章,章节安排合理,紧紧围绕“难治性癌痛的诊断和治疗”这一主线,重点阐述了难治性癌痛的“药物治疗和微创介入治疗”,是指导临床医生学习和诊疗难治性癌痛不可或缺的书籍。
癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)
为进一步规范我国癌症疼痛诊疗行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌症疼痛诊疗水平,改善癌症患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,2011年卫生部制定并发布了《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》[1],以下简称规范。近年来,癌症疼痛的诊治得到临床医师及社会的高度重视,为了进一步规范上海市癌症疼痛诊疗行为和全程管理,在卫生部原有规范的基础上,主要参照欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology ,ESMO)《癌症疼痛指南(2012年版)》[2]、美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ,NCCN)《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》[3]及自2011年以来发表的重要参考文献,结合上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会专家的实际临床经验,制定了《癌症疼痛诊疗规范上海专家共识(2017年版)》。
1 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征,疼痛越来越受到临床的重视和关注。国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验,或对这种损伤相关的描述”。NCCN 《成人癌痛临床指南(2016年第1版)》[4]也随之做出相应的更新。2016年10月,有研究对疼痛的定义再次进行了更新,将其定义为“疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤,或与这种损伤的描述有关的一种令人
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癌症疼痛诊疗上海专家共识
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识(2017年版)
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等,应采用个 体化的治疗原则,早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者,可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识(2017年版)
附录
ID Pain量表
自测题
是
你是否出现针刺样疼痛?
1
你是否出现烧灼样疼痛?
1
你是否出现麻木感?
1
你是否出现触电样疼痛?
1
你的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧?
1
你的疼痛是否出现在关节部位?
-1
总分:最高分:5分;最低分:-1分
评分
否 0 0 0 0 0 0
总分 -1
难治性癌痛专家共识(2017年版)
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业 委员会(CRPC) 难治性癌痛学组
难治性癌痛专家共识(2017年版)
近年来,随着姑息治疗学科的不断进步、发展,WHO三阶 梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握, 80%~90% 肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得 以缓解。但仍有10%~20% 患者的疼痛属于难治性癌痛,仅通 过常规的药物治疗效果不满意和(或)出现不能耐受的不良反 应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10~1/5,但难治性癌 痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”,其对医患的困扰超过其 他疼痛的总和,成为医生、患者共同面临的棘手问题。
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)
(一)首诊评估
• 首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。医护人员要主动询问病人的疼痛病史,相信病人的 主 诉,鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
(二)癌痛评估原则
1. 常规评估 :医护人员对癌症病人进行每日 1 次疼痛评估。 2. 量化评估 :采用疼痛强度评估量表,量化并记录病人描述 的疼痛强度。
6. 肿瘤急症相关疼痛评估
病理性骨折、脊髓压迫、颅内高压、肿瘤出血、 肿瘤感染、消化道梗阻、穿孔等,应作为急症处理,
需积极治疗。
(四)常用评估工具
1. 对癌症病人疼痛的单维度评估工具,推荐使 用数字分级评分法 (numerical rating scale, NRS) 评 分或视 觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评 分来评估疼痛强度;对交流困难的儿童、老人等, 使用面部表 情评分量表(faces pain scale, FPS)评估。
4. 合并症及治疗
(三)癌痛评估内容
(1)合并症:糖尿病、血栓性疾病、消化道溃疡、出血性疾病、营养不良等。
(2)合并用药:抗凝药物、抗血管生成靶向药等。
(3)肿瘤治疗:手术、化学药(化疗)、放射线(放疗)、靶向药、免疫、内分泌治疗和中医 药治疗等。
5. 心理评估
采用评估量表评估病人的“心理痛苦”程度, 包括焦虑、抑郁评分。
(三)诊断 诊断骨转移性癌痛需要满足以下两点: 1、有明确的骨转移癌病灶; 2、骨转移部位疼痛。目前, 临床上多使用计算机断层扫描 (CT)、磁共振成像 (MRI) 和骨扫描来筛查
2023癌痛患者静脉自控镇痛中国专家共识(完整版)
2023癌痛患者静脉自控镇痛申国专家共识(完整版)
癌症相关性疼痛(简称癌痛)是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一,可由肿瘤直接或间接引起,或者由于肿瘤治疗所致,严重影响患者的生活质量,甚至影响肿瘤治疗。对于癌痛治疗,以阿片类药物为基础的三阶楠药物治疗是最常用的方式,冥中口服是最常用的给药途径。对于不适合口服或者口服服收不佳的患者,也可以采用皮下、静脉或者真他给药方式。鉴于患者个体差异,以及不同患者疼痛部位、疼痛程度和疼痛性质不同,癌痛患者所需镇痛药物剂量和产生的药物不良反应也存在较大差异,且晚期恶性肿瘤患者病情复杂多变,单一给药方式往往不能完全满足镇痛需求,因此在准确评估病情前提下设计个体化的精准镇痛方案势在必行。患者自控镇痛(patient controlled analgesia , PCA)是一种自医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,预先设置镇痛药物的剂量,再交由患者”自我管理”的一种疼痛处理技术,当意识到疼痛时,患者可以通过自控按钮将一次镇痛药物注入体内,从而达到半痛目的。与传统的口服以及肌肉注射镇痛药相比,PCA 具再起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药、个体化程度高等优点,广泛应用于术后镇痛以及癌痛治疗。
自控镇痛可以再多种给药形式,包括皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔给药等。冥中患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia , PCIA)是应用最多的一种自控给药途径。PCIA通过外周
或中心静脉穿刺将镇痛药物以静脉输注的方式给药,操作简便、并发症较少、护理相对窑易、患者依从性高,适合癌痛患者阿片类药物的j商定以及持续镇痛,万便居家治疗,因此PCIA在癌痛的治疗中也越来越普及。虽然癌痛患者应用PCIA逐渐增多,但依然存在许多不合理以及不规范应用之处,目前国内外也尚未再PCIA用于癌痛镇痛治疗的临床共识。为了更好地规范PCIA在癌痛患者中的临床应用,中国医师协会疼痛科医师分会癌痛与安宁疗护专家组以及中华医学会疼痛学分会癌痛学组经过充分的讨论,依据循证医学证据,制定本专家共识。中文文献检索数据库为中国知网、万万、中国生物医学文献数据库,外文数据库为P ubmed、Web of Science、Medline、Embase、C ochrane Library ,检索的关键词包括癌痛(cancer pain)、患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia )、随机对照研究(randomized controlled trial )、癌性爆发痛(breakthrough cancer pain )等,并采用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE) 万法评估证据等级(表1),以期为临床规范应用PCIA提出规范性建议。
医患都要了解的癌痛治疗新技术:PCA
医患都要了解的癌痛治疗新技术:PCA
2022年发表在《中华医学杂志》的一篇文章调查了全国30个省市993家医院的2872名医护人员,数据显示,我国医护人员对于PCA 治疗癌痛的观念认知不足,临床实践中缺乏统一指导。国际国内各项癌痛治疗指南多以口服药物为主,很少涉及PCA的具体应用。
癌痛只能吃止痛片?
癌症患者尤其是晚期癌症,癌性疼痛的发生率较高,肺癌发生骨转移导致的癌痛比较常见。阿片类药物是治疗癌痛的基石,但部分患者经过规范的镇痛治疗效果不佳或副反应不能耐受,这类癌痛即诊断为难治性癌痛。
针对难治性癌痛,除了局部放疗,可选的治疗方案还有微创介入,包括镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入和鞘内药物输注系统植入术等。
其中,PCA镇痛技术具有快速缓解疼痛、费用较低、感染风险小的特点,尤其适合难治性癌痛的镇痛治疗。除了癌痛,PCA还被用于应对各种急慢性疼痛场景,包括术后、分娩、心绞痛、慢性腰腿痛等。
PCA是什么?
PCA全称patient-controlled analgesia,患者自控镇痛技术,即在持续输注镇痛药物的基础上,给患者另接一个控制泵,患者疼痛时可自行按需追加一定剂量(由医护人员预设)的药物。PCA让患者参与到镇痛中来,是一种给药模式的优化。
我们来看看《难治性癌痛专家共识(2017年版)》对PCA的介绍——
PCA的适应证:
1、癌痛患者阿片类药物的剂量滴定;
2、爆发痛频繁的癌痛患者;
3、存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者;
4、临终患者的镇痛治疗。
PCA的禁忌证:
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》要点
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》要点患者自控镇痛治疗癌痛是一种较为常见的镇痛方式,目的是通过让患
者主动参与镇痛过程,提高镇痛效果,减轻痛苦,提高生活质量。《患者
自控镇痛治疗癌痛专家共识》主要内容包括以下要点:
1.自控镇痛的定义:患者自控镇痛是指患者通过一系列设备或工具自
行调节镇痛药物的使用,以达到满意的镇痛效果。
2.适应症:自控镇痛适用于各种类型和程度的癌痛,包括恶性肿瘤引
起的骨痛、神经痛、淋巴结转移引起的疼痛等。
3.技术原理:自控镇痛系统由包括输注泵、输注管路、手持器和控制
器等组成。患者可以通过控制器按下按钮来给予自己药物以达到镇痛效果。
4.个体化治疗:每个患者的疼痛感受和药物需求是不同的,因此自控
镇痛需要根据患者的具体情况进行个体化调整。医生需要与患者进行详细
沟通,了解其疼痛程度和个人需求,制定合理的自控镇痛方案。
5.安全性评估:患者自控镇痛治疗需要注意安全性问题,如药物过量、过敏反应等。医生在开展自控镇痛治疗前需要进行详细的疼痛评估和安全
性评估,确保患者的安全性。
6.镇痛药物的选择:自控镇痛中常使用的药物包括吗啡、芬太尼等阿
片类药物,也可以采用非阿片类药物如它必利定等。医生需要根据患者的
具体情况,选择适合的药物。
7.再次疼痛评估:在患者投注药物后,医生需要进行再次疼痛评估,
以验证患者自控镇痛的效果。如果患者的疼痛未缓解或药物需求过多,需
要重新调整治疗方案。
8.监测和追踪:自控镇痛治疗过程中需要对患者进行监测和追踪。医生需要定期评估患者的疼痛程度、药物使用情况和不良反应等,及时调整治疗方案。
癌痛患者护理指引专家共识
癌痛患者护理指引专家共识
为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作,有效提高癌痛管理的质量,中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识(2017 年版)》。
疼痛新定义
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则
1、疼痛评估的金标准是患者的主诉
以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则
是指医护人员主动询问患者有无疼痛,常规评估疼痛情况。首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成,有疼痛症状的患者,应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。轻度疼痛每日评估一次,中、重度疼痛每日评估2~3 次;镇痛措施实施后需要常规评估,根据药物的达峰时间进行评估,以吗啡为例,口服给药后60分钟,皮下给药后30分钟,静脉给药后15分钟。
3、量化原则
是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时,应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度,以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括:疼痛数字分级法(Numeric Rating Scale,NRS)、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法(Verbal Rating Scale,VRS)。针对不同患者选择适合的评估工具;主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者;客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估,如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。同一位患者应使用同一种评估工具,患者病情发生变化时除外。
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一,约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛(简称癌痛)。在癌痛患者中,癌性爆发痛(BTcP)的发生率可达33%~95%, BTcP的存在,不仅严重影响患者的日常活动,导致生存质量、治疗依从性的下降,还会增加医疗资源的支出,而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。BTcP为一种难治性癌痛,主要体现在疼痛多不可预测,病理机制复杂,任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要,但由于多数患者已处于肿瘤终末期,因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。近年来,随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广,国内对BTcP的关注日趋重视,但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准
1.1 癌性爆发痛的定义
虽然国际上对BTcP的定义仍存争论,但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会(APM)的定义,是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下,自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准
参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践,本共识提出BTcP 的诊断标准如下:
1)在过去的1周患者是否存在持续性疼痛(背景痛);
2)在过去的1周患者的背景痛是否充分控制(数字化疼痛评分≤3分);
3)患者是否存在短暂疼痛加重的现象(数字化疼痛评分≥4分)。
若上述问题的答案均为“是”,则可确诊患者存在BTcP。即上述3个条件需全部符合后,患者才可确诊存在BTcP。诊断流程详见图1。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
难治性癌痛-骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的特点可分为三类 1.溶骨型 2. 成骨型 3.混合型 溶骨性骨转移造成骨强度下降,破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破,破骨细 胞活性增加,发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润,侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经
难治性癌痛-爆发性癌痛
:早期关于癌痛发生比例的报道2 :抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 : 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
禁忌症: 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常,有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛,尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症: 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ,保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛,尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛,其长期疗 效有争议
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》(2023)要点
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》(2023)要点
摘要癌痛是一种肿瘤伴发症状,且随着肿瘤的进展而加重,既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加,这不仅严重影响患者的生存质量,同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。患者自控镇痛(PCA)由医护人员预先设置给药方案,通过镇痛泵持续输注,并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮,可按需、快速推注镇痛药物,从而达到及时、有效的镇痛,是三阶梯药物治疗的有效补充。本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结,并提出推荐意见。
患者自控镇痛(PCA)是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量,再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。自20世纪70年代开始,PCA技术被广泛用于术后镇痛。基于PCA在术后镇痛领域的成功应用,近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗,主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗,以及爆发痛的控制等方面,其不仅有效地缓解了患者的疼痛,也明显减轻了医护人员的工作负担。PCA用于癌痛治疗,在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用,提高癌痛管理水平,由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头,组织国内相关领域的专家,结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实
践编写完成本共识,以期为临床医师应用提供指导。
1 PCA技术
癌痛诊治专家共识
内容概要
一. 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二. 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三. 癌痛的及早治疗原则 四. 药物治疗新进展 五. 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六. 加强门诊癌痛患者的管理 七. 癌痛的多学科治疗
癌痛诊治专家共识
药物治疗:非阿片类药物
不主张联合使用两种非阿片类药物
癌痛诊治专家共识
多学科治疗
癌痛诊治专家共识
多学科治疗
癌痛诊治专家共识
多学科治疗
腹腔神经丛阻滞
癌痛诊治专家共识
上腹下丛阻滞
多学科治疗
骨穿针置入骨水泥
癌痛诊治专家共识 可见骨水泥分布满意
组织损伤和心理
一种与实际的或者潜在的 组织损伤,或者与这种损 伤的描述有关的一种令人 不愉快的感觉和情感体验 ,包括了感觉、情感、认 知和社会成分的痛苦体验
认知和社会功能
癌痛诊治专家共识
癌痛管理的目标:4A
优化镇痛 (optimize Analgesia) 优化日常生活 (optimize Activities of daily living) 使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects) 避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)
减少不良反应或者增加疗效 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量起始,个体化给药 4-8天内见效
2019年版癌性爆发痛专家共识(完整版)
2019年版癌性爆发痛专家共识(完整版)
关键词
癌性爆发痛共识阿片类药物药物治疗
前言
疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一,约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛(简称癌痛)[1]。
在癌痛患者中,癌性爆发痛(breakthrough cancer pain,BTcP)的发生率可达33%~95%,BTcP的存在,不仅严重影响患者的日常活动,导致生存质量、治疗依从性的下降,还会增加医疗资源的支出[2],而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒[3]。
BTcP为一种难治性癌痛,主要体现在疼痛多不可预测,病理机制复杂,任何解救性药物均有滞后性。虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要,但由于多数患者已处于肿瘤终末期,因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来,随着“癌痛规范化治疗示范病房”“难治性疼痛示范基地”等项目的推广,国内对BTcP的关注日趋重视,但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
为此,由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组和中华医学会疼痛学分会癌痛学组牵头,组织国内相关领域专家经过多
次研讨,借鉴国外相关指南、共识,并结合国内临床实践及治疗经验,编写完成《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》,旨在为国内BTcP的诊疗提供依据。
1、癌性爆发痛的定义和诊断标准
1.1 癌性爆发痛的定义
1990年,Portenoy等[4]首先提出BTcP的定义,是指在阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重。在不同国家和地区,BTcP的定义和特征也不尽相同[5-6]。
难治性疼痛
三阶梯止痛方案的疗效
90%癌症患者疼痛得到 有效缓解 >75%晚期癌症患者疼痛 得以解除
10-20%
难治性疼痛怎么办?
难治性癌痛的处理
伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程 度将疼痛分为两大类:
一般性癌痛(80-85%) 难治性癌痛 (10-20%)
难治性癌痛又称顽固性疼痛: 一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗,疗效
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
疼痛缓解
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经微创介入治疗
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化
精神心理损害 癌症神经病理性疼痛和疼痛敏感化
疼痛敏感化机制与临床表现
自发性冲动增加:自发性疼痛 感受野增大:牵涉痛 对伤害性刺激的反应增强:痛觉过敏 反应阈值降低:痛觉超敏 疼痛认知异常:疼痛异化 自主神经系统异常:心理及精神障碍
注:PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗;分值≥0分表示患者接受充分的镇痛治疗
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点
近年来,随着姑息治疗学科的不断进步、发展,WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握,80%~90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%~20%患者的疼痛属于难治性癌痛,仅通过常规的药物治疗效果不满意和(或)出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10~1/5,但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”,其对医患的困扰超过其它疼痛的总和,成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准
目前,国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义
难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准
难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准:1)持续性疼痛数字化评分≥4分和(或)爆发痛次数≥3次/天;2)遵循相关癌痛治疗指南,单独使用阿片类药物和(或)联合辅助镇痛药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和(或)出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制
2.1 难治性癌痛的常见病因
癌痛属于混合型疼痛,兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制:1)直接损伤感觉神经;2)肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子(如肿瘤坏死因数-α等);3)侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 4.散寒止痛类 • (1)桂பைடு நூலகம்止痛合剂:推荐单独使用,用于癌性疼痛属脾肾阳虚或兼气虚血瘀证
者。 • (2)草乌甲素片:推荐单独使用治疗轻、中度癌痛,与阿片类药物联合应用治
疗中重度癌痛。 • (3)桂枝茯苓丸:推荐用于妇科肿瘤引起的腹、盆腔疼痛。 • (4)虚寒胃痛颗粒:推荐用于虚寒性胃痛,症见胃痛隐隐、喜温喜按、空腹痛
内结证者。 • (2)华蟾素注射液 • (3)康莱特注射液:推荐用于胰腺癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿瘤、乳腺癌
等引起的疼痛偏虚证者。
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 9.外用剂型 • (1)湿润烧伤膏:推荐外用,用于鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌
等接受放射治疗引起的皮肤损伤灼热疼痛者,用于化疗引起的静脉炎见血管皮 肤红肿疼痛者。 • (2)如意金黄散:推荐外用,用于预防或治疗化疗药物外渗所致的红肿热痛、 肝癌导致的肝区疼痛。 • (3)奇正消痛贴膏:推荐外用,用于骨骼肌肉疼痛、肿瘤引起的浅表疼痛。 • (4)阿魏化痞膏:推荐外用,用于腹部疼痛,胸胁胀满疼痛属于气滞血凝证者。 • (5)七厘散:推荐外用,用于腰腿痛、带状疱疹引起的神经痛。
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 6.益气止痛类 • 参芍片(胶囊):推荐用于胸闷、胸痛属于气虚血瘀证者。 • 7.养阴止痛类 • 阴虚胃痛颗粒(片):推荐用于胃脘隐痛或灼痛伴口干舌燥、大便干结者。 • 8.注射剂型 • (1)复方苦参注射液:推荐用于骨转移疼痛、肺癌等引起的疼痛属于湿热瘀毒
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难治性癌痛专家共识(2017年版)
2018-10-16 07:05
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)难治性癌痛学组
对于多数难治性癌痛患者,往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来,各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案,常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见,临床应用不限于此。
1
患者自控镇痛泵技术(PCA)
1.1 PCA 的适应证
1)癌痛患者阿片类药物的剂量滴定;2)爆发痛频繁的癌痛患者;3)存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者;4)临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证
1)不愿意接受PCA 技术镇痛的患者;2)年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者;3)精神异常者;4)活动受限无法控制按钮为相对禁忌证,必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类
1)静脉PCA;2)皮下PCA;3)鞘内PCA ;4)硬膜外PCA;5)区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物
PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应
常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见
1)PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施,用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定,频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗;2)推荐以上常用药物,不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果,氢吗啡酮适合持续模式给药(静脉或皮下),镇痛效价优于吗啡;鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究,不推荐用于鞘内给药;3)临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物,并参考近期治疗方案,首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
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神经毁损术
2.1 物理性毁损
射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术,其通过射频电流阻断或改变神经传导,达到缓解疼痛的目的。1)射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。2)射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染;②全身严重感染;③凝血功能异常,有严重出血倾向;④合并精神疾病或严重心理异常;⑤严重心肺功能异常;⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭;⑦体位欠配合。3)射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4)临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经,颈部及腰骶部,涉及肢体运动功能应慎用,除非已经存在肢体运动功能障碍。
2.2 化学性毁损
化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚,在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。1)苯酚:苯酚具有神经选择性,首先阻断痛觉,随后为触觉和本体感觉,最后为运动障碍。在临床运用中,通常与甘油混合,使得其在机体中扩散有限,在局部组织作用效果大。苯酚的镇痛特点:①浓度5%~6%时,产生破坏伤害性神经纤维作用,不良反应最小;②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。苯酚的不良反应:①不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红;②给药剂量如高于推荐的600~2 000 mg 可导致癫痫,中枢神经抑郁和心血管意外。临床推荐意见:建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。2)乙醇:主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上,产生脱髓鞘,进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果,而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。① 镇痛特点:48%~100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分;②可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应:常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。临床推荐意见:乙醇存在导致神经及周围组织炎风险,用于外周躯体神经毁损时应慎重,避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉,以防截瘫。
2.3 躯体神经毁损技术
肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。1)肋间神经毁损术的适应证:①肋骨转移破坏;②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经;③开胸术后疼痛综合征。2)肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4)临床推荐建议:肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛,对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。
2.4 内脏神经毁损技术
1)腹腔神经丛毁损术适应证:①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛;②其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。2)腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛,血尿、气胸等较少见,截瘫罕见。4)临床推荐意见:①多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛[29-30];②推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术;③提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术,如果需要可重复使用。
2.5 上腹下神经丛毁损术
1)上腹下神经丛毁损术的适应证:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。2)上腹下神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)上腹下神经丛毁损术的不良反应:①穿刺损伤、出血、感染等;②如阻滞范围广,可导致大、小便障碍;③如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。4)临床推荐意见:推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。
2.6 奇神经节毁损术
1)奇神经节毁损术的适应证:直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。2)奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等,罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。4)临床推荐意见:由于奇神经节存在解剖学变异,疗效不确切,药物治疗效果欠佳者可尝试使用。
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经皮椎体成形术(PVP)
3.1 PVP 简介