住院病历范本

学生病历：

住院病历

姓名：

年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查：

体温：一般情

况：皮肤粘膜：淋巴

结：头颅五官：眼：

耳：鼻：口腔：颈

部：胸部：肺部：视

诊：触诊：叩诊：听

诊：心脏：视诊：

性别：

婚况：

职业：

单位：发病节

气：病史采集时

间：

脉博：呼吸：血压

触诊：

叩诊：

听诊：腹部：视诊：

听诊：

叩诊：

触诊：外生殖器及肛门：

脊柱及四肢：神经系统：

舌象：脉象：辅助检查

病历摘要辨病辨症依据中

医辨病：西医诊断依据：

鉴别诊断

中医：西

医：初步诊

断

中医诊断：病名

（证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原

则：基本方剂：处方：

西医诊疗计划

签名：

发病节气： 病史采集时间：

病史陈述者：

【主诉】反复发作性胸痛 5 天。

【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。 5 天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到 室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃 部不适，静从 5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近

3 天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状

反复出现，起初每天发作 2、3次，昨天发作达 5、6 次；每次持续时间大约 5~10分钟，静坐后 较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦 有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起，

ECG 提示：V3~V5

导联ST 段压低O.lmV 、T 波倒置。测 CK 1OOU/L , TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。 为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。

本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。

刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。

【既往史】发现“高血压”病史

10年，血压最高达190/120mmHg 前些年未加注意，近两年开

始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于

140/90mmHg 有“血脂异常”史 5年，以甘油三酯增

高为主，最高达10mm01/L “血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、 结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。

内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。

【个人史】出生于浙江温州， 30 岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质 接触史，否认疫区生活

史或疫水接触史。 吸烟史 30 年，平均 15支/天。饮酒史 10余年，平均 100g/ 天。

【婚育史】 26 岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前

因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、 先天性疾病及传染病史。

【体格检查】

一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自 动体位，语声清晰，呼吸

均匀，对答切题，检体合作。

皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。

眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水 肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约

3mm 直接和间接对光反射存在。调节、辐

住院病历（样

本） 姓名 年龄 民族 出生地： 性别

婚况 职业 单位

常住地址： 入院时间：

体温36.8 C 脉搏85次/分

呼吸 18 次/分 血压 165/95mmHg

反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。

耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。

口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，气管居中。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称。

肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。

触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋,

肺下界移动度约2cm=

听诊：两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动。

触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线外侧约1cm处，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界向左略大，心浊音界如下所示：

右（cm）肋间左（cm）

2.5 n 3

3川 4.5

4IV 6

V 9

左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。

听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。。周围血管征：毛细血管搏动征）腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。

听诊：肠鸣音4次/分。无振水音及血管杂音。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy's征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛，双肾区叩痛阴性。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肢三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称存在，病理反射：双侧Babinski 、Chaddock、Gordon、Opponheim 征均未引出。无脑膜刺激征。

舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。

脉象：脉弦滑。

【辅助检查】

06-12-28 : ELG窦性心律、V1-V5ST段压低O.lmV、T波倒置；肌酸激酶100U/L, TNT阴性，

血常规：WBC6.4X109/L,N65%,RBC4.6X1012/L,HB130g/L,Plt180X109/L,PDW17%, 血淀

粉酶120U/L ,尿淀粉酶640U/L。

【病历摘要】

1、患者，男性，55 岁

2、主诉:反复发作性胸痛五天。

3、既往有高血压病史十年，血脂异常史五年。平时工作繁忙、应酬众多。有烟酒嗜好。近

五天胸痛反复发作，呈压榨样闷痛，每次持续4~10分钟，休息后可缓解。

4、查体:神清，气平，体型肥胖，口唇无绀，颈静脉无充盈，心界向左略大，心率: 85 次

/ 分，心音正常，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，两肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干湿罗

音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无凹陷性水肿。

5、06-12-28ECG :窦性心律，V3~V5导联ST段压低0.1mV、T 波倒置。测CK 100U/L，TNT：

阴性；血常规、血尿淀粉酶正常

【辨病辨证依据】

中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形体肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。

3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。

4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。

5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身

心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞

云吐雾，以酒为浆。《素问?痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内

停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬

至寒乘，故阴得乘之也。《素问?调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载?胸痹》

“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，……阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。

西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。

2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。

3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴

于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型

心

绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能I级。

【鉴别诊断】

中医：

1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，

伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。

2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾

胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。

西医：

1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后续有发热。

心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃

疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时上腹部不适，但本次发病以胸