定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法

哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构

医疗保险服务质量考核办法

为了加强哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构执行医疗保险政策、规定的监督管理，进一步规范定点医疗机构定的医疗服务行为，提供医疗服务质量，采用具体量化考核指标的管理形式制定本办法。

第一条对定点医疗机构履行《哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的情况进行考核，采取定期检查和不定期专项抽查相结合的考核方式。考核实行总分百分制。

第二条哈尔滨铁路局医保中心每月将定点医疗机构发生的费用中审核合理部分的90%拨付定点医疗机构，另10%作为保证金，根据考核评分结果，于次年第一季度给予相应支付（考核评分标准见附表）。

第三条考核主要内容：

1、宏观管理工作；

2、门诊管理；

3、住院管理；

4、诊疗项目及药品管理；

5、医疗费用结算管理；

6、信息系统管理。

以上内容每大项中小项分数可在多次检查中反复扣除，直至本大项分数扣完为止，大项分数扣完后，入仍出现违规，可在其他大项中

继续扣分，直接扣除全部分数。

第四条甲方将根据对乙方的费用审核情况及定期与不定期考核情况，对各定点医疗机构进行总评分，分值采用百分制。保证金具体支付标准如下：

1、年度总评分在95分（含95分）以上为优秀，将保证金全部返还给定点医疗机构，并有评选先进的资格；

2、年度总评分在90分（含90分）---- 94分为良好，将保证金的90—94%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构；

3、年度总评分80分（含80）-- 89分为一般，将保证金的80—89%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构；

4、年度总评分60分（含60分）--79分为合格，将保证金的50%返还给定点医疗机构，并限期整改；

5、年度总评分60分以下（不含60分），扣除全部保证金，同时限期整改，逾期仍不能达到标准的，终止其定点医疗机构服务协议；

6、考核表中带“*”项为极严重违规项目，如出现此类项目违规，直接扣除该大项的全部分数。

第五条对严格执行医疗保险政策，认真履行《服务协议》的定点医疗机构，哈尔滨铁路局医疗保险中心将给与一定形式的表彰。