表格及用表说明

邳州市交通工程项目表格及用表说明江苏安达工程咨询监理有限公司

前言邳州市交通工程项目表格是按照交通部《公路工程施工监理规范》、《公路工程国内招标文

件范本》、和《公路工程质量检验评定标准》编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按一级监理体系制定的用表。在用表

过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验

规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程的有关条款要求不一致时，应执行交

通部发布的规范和测（试）验规程。

总目录一、工程监理文书签批程序 (1)

二、承包人用表（编号A） (3)

三、监理工程师用表（编号B） (41)

四、道路工程质量检验单（编号C－1）.............................................（61）五、桥梁工程质量检验单（编号C－2）.............................................（97）六、交通工程设施项目质量检验单（编号C－3）..............................（135）七、试验检查记录表（编号D） (149)

八、财务支付月报（编号E） (163)

九、工程质量检验评定表（编号H） (275)

工程项目工程监理文书签批程序表一报送范围份编号名称备注驻地监理总监理数业主承包人

工程师工程师 A—1 施工组织设计报审表○ ● △ 4 A—2 动员预

付款支付申请表○ ● ⊙△ 4 A—3 施工技术方案报审表○ ● △ 4

A—4 施工放样报验单● ⊙△ 3 A—5 建筑材料报验单● ⊙△ 3 A—6 进场设备报验单● ⊙△ 3 A—7 分包申请○ ● ⊙△ 4 A—8 分项工程开工申请单● ⊙△ 3 A—9 承包人每旬工作计划● ⊙△ 3 A—10 中间检验申请单● ⊙△ 3 A—11 工程报验单● ⊙△ 3 ○ ● ⊙△ 4 A—12—1 一般变更单价申报表○ ● ⊙△ 4 A—12—2 重大变更单价申报表 A—13 计日工单价申报表○ ● ⊙

△ 5 A—14 材料价格调整申报表○ ⊙△ 4 A—15 工程计量表○

⊙△ 4 A—16 计量支付数量汇总表○ ⊙△ 4 A—17 合同工程

月计量申报表○ ⊙△ 4 A—18 合同外工程月计量申报表

A—19 计日工月计量申报表○ ● ☆△ 5 A—20 索赔申报表○ ● ⊙△ 5 A—21 复工申请○ ● ⊙△ 5 设计变更报审表（一般变更）

A—22 ○ ● ☆△ 5 设计变更报审表（重大变更）○ ● ⊙△ 5 事

故报告单 A—23 ○ ● ⊙△ 5 重大事故报告单○ ● ☆△ 5 A—24

延长工期申报表○ ● ⊙△ 5 A—25 竣工报验单○ ● ☆△ 5 A—

26 缺陷责任期终止工程报验单●或○ ⊙或● △ 3 A—27 承包人申报表（通用）● ⊙△ 3 A—28 承包人回复单说明：1、承包

人发出的文件主送监理工程师2、表中符号：发件，审查，审

批，报备，□收件，☆—业主确认△—○—●—⊙——

工程项目工程监理文书签批程序表二报送范围份编号名称备注监理工程总监理承包数业主

师工程师人B—1 监理工程师通知（通用）△⊙或△ □ 3

B—2 合同外工程通知单△ ● ⊙ □ 4 B—3 计日工通知单△⊙□ 3 B—4 设计变更通知△⊙ □ 3 B—5 工程检验认可书△

⊙ □ 4 B—6 移交证书△☆ □ 4 B—7 缺陷责任期终止证书△☆ □ 4 B—8 索赔审批表△ ● ⊙ □ 4 B—9 工程暂时停工指令△ ● ⊙ □ 4 B—10 复工指令△ ● ⊙ □ 4 B—11 现场指令△

⊙ □ 3 B—12 工地指示△⊙ □ 3 B—13—1 一般变更指令△

● ⊙ □ 4 B—13—2 重大变更指令△ ○ ● □ 5 B—14 工程监理

报告单△⊙ 2 E—1 工程进度表○ ⊙⊙△ 5 E—2 中期月支

付证书○ ● ⊙△ 5 E—3 付款申请○ ● ⊙△ 5 E—4 清单支付

月报表● ⊙⊙△ 5 E—5 计日工支付报表● ⊙⊙△ 5 E—6

工程变更一览表● ⊙⊙△ 5 E—7 合同材料价格调整费汇总表

● ⊙⊙△ 5 E—8 单价变更一览表● ⊙⊙△ 5 合同材料月底

到达现场计量 E—9 ● ⊙⊙△ 5 表 E—10 合同人工及主要设备

报表● ⊙⊙△ 5 E—11 扣回动员预付款一览表● ⊙⊙△ 5

E—12 扣回材料预付款一览表● ⊙⊙△ 5 E—13 中间计量表●

⊙⊙△ 5 E—14 中间计量支付汇总表● ⊙⊙△ 5 说明：1、承包人发出的文件主送监理工程师2、表中符号：发

件，审查，审批，报备，□收件，☆—业主确认△—○—●—⊙——

工程项目承包人

用表（编号A）

目录1、用表说明2、施工组织设计报审表…………………………………………………………………A－1 3、动员预付

款支付申请表………………………………………………………………A－2 4、

施工技术方案报审表…………………………………………………………………A

－ 3 5、施工放样报验单………………………………………………………………………A－4 6、建筑材

料报验单………………………………………………………………………A－5 7、

进场设备报验单………………………………………………………………………A

－ 6 8、分包申请………………………………………………………………………………A－7 9、工程开工申请单………………………………………………………………………A－8 10、承包人每旬工作计划………………………………………………………A－9 11、中间检验申请单………………………………………………………………………A－10 12、工程报验单……………………………………………………………………………A－11 13、一般变更单价申报表……………………………………………………………A－12—1 14、重大变更单价申报表……………………………………………………………A－12—2 15、计日工单价申报表……………………………………………………………………A－13 16、材料价格调整申报表…………………………………………………………………A －14 17、工程计量表……………………………………………………………………………A－15 18、计量支付数量汇总表…………………………………………………………………A－16 19、合同工程月计量申报表………………………………………………………………A－17 20、合同外工程月计量申报表……………………………………………………………A－18 21、计日工月计量申报表…………………………………………………………………A －19 22、索赔申报表……………………………………………………………………………A－20 23、复工申请………………………………………………………………………………A－21

24、设计变更报审表………………………………………………………………………A－22 25、事故报告单……………………………………………………………………………A－23 26、延长工期申报表………………………………………………………………………A －24 27、竣工报验单……………………………………………………………………………A－25 28、缺陷责任期终止工程报验单…………………………………………………………A －26 29、承包人申报表（通用）…………………………………………………………………A－27 30、承包人回复单……………………………………………………………………………A－28 承包人用表说明1、A－1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由驻地监理工程师审批。报审表由承包人报给监理工程师审查，由驻地监理工程师审批。2、A－2动员预付款申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，报驻地监理工程师审批后，报备业主，作为支付凭证。3、A－3施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或 b.“规范”中虽

有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由监理工程师审批，报备驻地监理工程师；对于复杂的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由监理工程师审查报驻地监理工程师批准。4、A－4施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、A－5建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、

A－6进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、A－7分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式四份，经驻地监理工程师批准，退一份给承包人据此执行。

8、A－8工程开工申请单承包人在做好单位工程

的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经监理工程师审查，报总监审批；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由监理工程师审批，并报备总监。9、A－9承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由监理工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。10、A－10中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由监理工程师签发后，报备总监，退承包人一份。11、A－11工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由监理工程师签署处理意见。 12、 A－12—1一般变更单价申报表 13、A－12—1一般变更单价申报表14、A－13计日工单价申报表15、A－14材料价格调整申报表16、A－15工程计量表承包人在接到监理工程师批准的《中

间检验申请单》或《工程检验认可书》后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。17、A－16计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。18、A－17合同工程月计量申报表 19、 A－18合同外工程月计量申报表

20、A－19计日工月计量申报表21、A－20索赔申报表承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送驻地监理工程师批准。索赔包括金额和工期的索赔。22、A－21复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，驻地监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。23、A－22设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监审批，并由驻地监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由驻地监理工程师审查，业主批准。24、A－23事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告驻地监理工程

师，同时采取必须的应急措施，并报送《事故报告单》五份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报驻地监理工程师。25、A－24延长工期申报表承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送驻地监理工程师。26、A－25竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。27、A－26缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经监理工程师查验合格后，由驻地监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。

28、A－27承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向

监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。29、A－28承包人回复单当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。

工程承包单位合同号监理单位编号施工组织设计报审表Ａ－１致（驻地监理工程师）：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：１、施工组织计划、ＣＰＭ网络图／条形图２、详细施工方法、顺序、时间３、材料、设备、人员进场计划、资源的安排４、资金流动计划５、项目管理组织设置及人员分工６、施工安排和方法总说明７、质量控制方法和手段８、重点工程施工措施承包人：年月日监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意监理工程师：年月日驻地监理工程师审定意见：同意修改后再报不同意驻地监理工程师：年月日工程承包单位合同号监理单位编号动员预付款支付申请表Ａ－2 致（驻地监理工程师）：我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员预付款总额的的预付款元，请予审核批准。附件：１、履约保

函２、预付款保函３、投标书附件承包人：年月日驻地监理工程师审核意见：经审核，同意支付动员预付款元，所余款额在开工后两个月支付付清。驻地监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号施工技术方案报审表Ａ－3 致（驻地监理工程师）：现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。承包人：年月日监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意监理工程师：年月日驻地监理工程师审定意见：同意修改后再报不同意驻地监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号施工放样报验单Ａ－4 致（测量监理工程师）：根据合同要求，我们已完成（起讫桩号或工程部位名称）

的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：１、测量及放样资料２、导线点、水准点调整情况及一览表３、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员：年月日测量监理工程师意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号建筑材料报验单Ａ－5 致（试验监理工程师）：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：１、材料出厂质量保证书２、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量试样来源承取样方式包试样数量人的取样地点、日期试试验日期、操作人验试验结果预计材料进场日期致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经

抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号进场设备报验单Ａ－6 致（道路、结构监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人）：以上设备，经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号分包申请Ａ－7 致（驻地监理

工程师）：我要求同意下列分包，我证明执

行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，

并且保证将按合同文件的规定进行。附件：1、分包

单位资质、经验、能力、信誉、财务 2、主要人

员经历等资料承包人：年

月日分包单位名称分包人姓名占合同项目号分包

工程名称单位数量单价分包金额价的% 合计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日

期：监理工程师建议：驻地监理工程师审批意见：

同意分包：批准分包：不同意分包：不准分包：

监理工程师：驻地监理工程师：年

月日年月日

工程承包单位

合同号监理单位编号

工程开工申请单Ａ－8 致

（驻地监理工程师）：根据合同要求，我们已经

做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程

正式开工，请予批准。计划开工日期：

计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：

附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方

案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料

报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月

进度计划承包人：年月日道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意开工同意开工同意开工不同意开工不同意开工不同意开工签字：签字：签字：年月日年月日年月日监理工程师意见驻地监理工程师意见本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工签字：签字：年月日年月日

工程承包单位合同号监理单位编号承包人每旬工作计划Ａ－9 致（监理工程师）：现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目要求监理安排施工项目说明桩号部位检查试验测量上述计划满足/不满足总的施工进度计划要求，可以/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号中间

检验申请单Ａ－10 致（监理工程师）：下列作业已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注承包人：年月日现场监理意见附件：检验资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字：签字：签字：年月日年月日年月日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。监理工程师：年月日

邳州市农村公路危桥改造工程承包单位：铜山县土方机械化施工管理处合同号监理单位：江苏安达工程咨询监理有限公司编号工程报验单Ａ－11 致（监理工程师）张佑文先生：按合同规定和要求，已完成坊上村郭桥桥梁总体工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料承包人：年月日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注附件：查验资料。监理组检查员：年月日专业监理工程师意见：

专业监理工程师：年月日监理工程师：年月日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

工程承包单位合同号监理单位编号一般变更单价申报表 A－12－1 致（驻地监理工程师）根据第号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人驻地监理驻地监理工程师项目号项目名称单位申报单价审核单价核准单价驻地监理工程师：年月日由承包人呈报三份，审定批准后，驻地监理工程师留一份，上报业主一份，退承包人一份

工程承包单位合同号监理单位编号重大变更单价申报表 A－12－2 致（驻地监理工程师）根据第号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人驻地监理驻

地监理工程师业主项目号项目名称单位申报单价审核单价审定单价核准单价驻地监理工程师：年月日业主：年月日注：当驻地监理工程师与承包人意见不一致时，业主议定。由承包人呈报三份，审定批准后，业主、驻地监理工程师各留一份，退承包人一份

工程承包单位合同号监理单位编号计日工单价申报表Ａ－13

工程承包单位合同号监理单位编号材料价格调整申报表Ａ－14 致（驻地监理工程师）：根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料承包人：年月日序材料进调价起材料名称单位调价数量单价调整值调整总额号场时间讫时间

1 2 3 4 监理工程师审查意见：监理工程师：年月日驻地监理工程师审批意见：本项目批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。驻地监理工程师：

年月日

工程承包单位合同号监理单位编号工程计量表Ａ－15 支付项目编号项目名称起始桩号部位图号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人工地负责人：年月日现场监理：年月日监理评语承包人：年月日计量监理工程师：年月日监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号计量支付数量汇总表Ａ－16 项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日监理工程师：年月日

工程承包单位合同号监理单位编号合同工程月计量申报表Ａ－17 致