护理查房

护理查房

姓名：杨天明性别：男年龄：32岁职业：焊工住院号：2130

入院日期：2011年2月15日

诊断：急性重型胰腺炎

护理评估

1．病史患者因突发上腹部持续刀割样剧痛14＋小时而入院。患者于发病前曾持续多日大量饮酒，无明显放射痛，有腹胀、恶心呕吐胃内容物多次，无咖啡色样物质，无明显腹泻。曾在绵竹市人民医院就诊，行了腹部CT及血液生化检查，诊断为：急性重型胰腺炎，经抗炎对症治疗后无明显好转，遂来我院。入院时T36.8℃，P66次/分，R19次/分，BP163/101mmHg,神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，腹平坦，整个上腹部压痛明显、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，并呕吐胃内容物1次，约50mL。即予一级护理，病重，禁食，持续胃肠减压，心电监护，持续低流量吸氧，补液抗炎，抑制胰酶活性、胰液分泌，营养支持，解痉止痛治疗，2月16日患者出现低热，心率加快（142次/分），血压升高（179/132mmHg），水电解质平衡紊乱，即给予降压，纠正水电解质紊乱处理，2月19日，血、尿淀粉酶值正常，患者精神出现异常，不配合治疗，给予镇静处理仍无明显好转，于2月20日转精神专科医院治疗。患者既往有“胆汁返流”病史3＋年，有酗酒史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史，家族中无主要遗传病史。

2.实验室及辅助检查入院时WBC15.1×109/L，血淀粉酶295温氏单位（正常值60~180），尿淀粉酶4720温氏单位（正常值100~1200），谷丙转氨酶71IU/L（正常值5~40），谷草转氨酶129IU/L（正常值8~40），谷酰转肽酶529IU/L（正常值11~50），葡萄糖7.64mmol（正常值

3.89~6.11），镁0.56 mmol（正常值0.67~1.17），磷0.58 mmol（正常值0.9~1.34），2月16日WBC15.2×109/C，葡萄糖11.88 mmol，钾3.2 mmol（正常值3.5~5.5），钠13

4.6 mmol（正常值136~145），钙1.69 mmol（正常值2~2.75），镁0.36 mmol，磷0.84 mmol。心电图示窦性心动过速（134次/分）。2月17日B超提示：1、肝脏肿大（轻度）；2、胰腺肿大，炎性改变；3、腹水（中量）；4、左侧胸水（少至中量）。CT提示：1、胰腺体积增大，胰体、尾部见片状，低密度影，腹腔、盆腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，伴左肝下叶压迫性肺不张。2、肝脏散在钙化灶。

护理诊断和护理措施

一、恐惧

【相关因素】

1、腹痛剧烈及病情进展急骤。

2、死亡威胁。

3、担心疾病预后。

【护理措施】

1、对待病人和蔼可亲，向病人及家属介绍主管医护人员及病房环境或有关规章制度，帮助病人尽快熟悉、适应病房环境。

2、加强与病人沟通，鼓励病人叙说恐惧的心理感受，评估病人恐惧的程度。

3、帮助病人分析恐惧的原因，知道病人通过自我调节，以减轻或消除恐惧。

4、以镇静的态度、熟练的操作协助医生迅速采取有效的方法缓解病人的疼痛，使病人产生信任感和安全感。

5、在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息：①解释病情、治疗措施及预后。②解释疼痛的原因。③解释各种治疗性操作的安全性和必要性，解除病人的顾虑，积极配合医疗护理。④介绍本院的医疗护理水平。

6、避免与其他医护人员在病人面前谈论病情。

7、允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩等，使病人安静。

8、指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。

一、焦虑

【相关因素】

1、病程过长。

2、病情反复。

3、预后不清楚。

4、住院费用高，经济负担重。

【护理措施】

1、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。

2、提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。

3、鼓励病人家属关心、参与病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁情绪。

4、向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。

5、病人表现愤怒或悲伤时，除过激行为外，不应加以限制。

6、对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。

7、引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。

8、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法，如看书、看报、听音乐等。

9、与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。

10、对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。

二、疼痛

【相关因素】

1、胰腺炎性肿胀。

2、胰腺缺血坏死。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，取屈膝弯背侧卧，穿宽松衣裤，去除饰物，以降低机体代谢率，减轻疼痛。

2、禁食2~3周以上（常需4~6周），减轻胰液分泌，促进胰腺组织修复。

3、持续胃肠减压并保持通畅，以减轻腹胀、减少胰液分泌。

4、遵医嘱应用抑制消化液分泌的药物（泮托拉唑40mg Bid,5-Fu0.5 g Qd,3mg生长抑素加入5%GS以4.2ml/h24小时持续静脉泵入，连续使用7~14天，使胰腺分泌功能始终处于抑制状态，症状缓解后逐渐减量，症状消失、血尿淀粉酶降至正常后2~3天停用，防止药物的反跳作用）。

5、评估病人腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。

6、向病人解释引起腹痛的原因、治疗及护理措施，以减轻其恐惧心理。

7、遵医嘱应用止痛药物（杜冷丁100mg im，阿托品0.5mg Q8h），禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩加重病情。

8、按医嘱使用抗生素预防和控制感染（帕珠沙星0.5mg Bid，头孢哌酮他唑巴坦钠2.0g Bid）。

9、为病人创造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。

三、血压升高

【相关因素】

1、情绪紧张。

2、休息不当。

3、应激性反应。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。

2、限制探视，减少刺激因素，防止情绪紧张或激动。

3、密切观察心率、血压，每30分钟一次。

4、遵医嘱给予降压药物（心痛定片10mg 舌下含化，10mg硝酸甘油加入250ml生理盐水中，以10滴/分钟持续输入，根据血压调整滴速）。

5、根据血压调节输液速度。

6、告诉病人避免屏气用力。

五、体温升高

【相关因素】

1、胰腺炎症、坏死。

2、继发感染。

【护理措施】

1、监测体温，每4小时一次。

2、根据体温高低给予物理或药物降温。

3、遵医嘱给予抗生素药物控制感染。

六、水电解质平衡紊乱

【相关因素】

1、长时间禁食。

2、频繁呕吐。

3、炎症致使大量液体积聚在腹腔，引发低钾血症。

4、大小网膜、肠系膜、腹腔后脂肪发生溶解，与钙离子结合成皂化斑，消耗大量钙离子，引发低钙血症。

【护理措施】

1、监测生命体征、尿量、尿比重及颜色，判断血容量有无不足。

2、观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质，记录24小时出入液量，为准确估计输液量提供依据。

3、观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况，判断有无体液不足的存在。

4、按医嘱及时送检标本，重视电解质、肾功能等检验结果，维持电解质平衡。

5、遵医嘱补充液体量及电解质（氯化钾、葡萄糖酸钙），并根据检验结果随时调整补充物质。

七、有体液不足的危险

【相关因素】

1、反复呕吐。

2、长时间禁食。

3、长时间胃肠减压。

4、腹腔内、腹膜间隙大量渗出，大量液体丢失在第三间隙。

【护理措施】

1、向病人讲解口渴的原因及补充液体对抢救其生命的重要性，取得病人配合。

2、保持静脉输液通畅，遵医嘱给予静脉输液，补充足够的水、电解质，禁食病人每天液体入量应达到3000ml以上，根据病情及时调整输液速度。

3、准确记录24小时液体出入量及每小时尿量、尿比重，以调整输液量。

4、持续胃肠减压时要及时抽出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。

5、严密观察生命体征变化，每1~4小时一次，有异常时及时报告医生。

6、观察病人皮肤黏膜色泽、弹性有无改变，判断失水程度。

7、口渴时用湿棉签湿润嘴唇。

八、营养失调

【相关因素】

1、长时间禁食。

2、营养物质吸收障碍。

3、胰腺坏死。

4、机体高代谢。

【护理措施】

1、向病人及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法及对疾病康复的不利影响。

2、遵医嘱执行静脉补充营养（脂肪乳、18AA复方氨基酸），营养支持治疗不能改变重症胰腺炎的病程，但可以减少并发症，支持患者度过危重期。

九、清理呼吸道低效

【相关因素】

1、久病体弱，咳痰无力。

2、腹胀。

3、留置胃管。

4、卧床时间较长。

【护理措施】

3、向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅、增加内外环境的气体交换，使其能积极配合。

1、妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。

2、保持室温在18~22℃，湿度在50~60%。

3、痰液粘稠时给予雾化吸入及拍背，雾化吸入每天2次，每次20分钟。

4、鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰：病人取半坐卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3~5秒，然后慢慢呼气且尽量呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸用力从胸部咳出，进行短促有力的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

5、协助病人经常变换体位，并给予叩背促其咳嗽排痰（方法：五指并拢、手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上）。

6、向家属及探视者宣教病房内吸烟的危害。

7、当痰液堵塞呼吸道影响呼吸时，给予吸痰器吸痰或行器官切开。

十、自理缺陷

【相关因素】

1、疼痛。

2、多出置管，如静脉输液管、胃管、吸氧管、心电监测导线等。

3、活动无耐力。

【护理措施】

1、向病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果。

2、向病人讲解活动的必要性，取得病人配合。

3、常巡视病人，了解病人所需并协助完成，如洗漱、大小便等。

4、将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方。

5、妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限。

6、保持床单清洁、干燥，做到勤整理，勤更换，对病人做到勤擦洗、勤按摩、勤翻身、预防褥疮的发生。

7、使用气圈、气垫床等抗压力器材，以预防局部血运障碍。

8、指导病人肢体活动，如足部伸、屈锻炼或手部握拳活动等。

9、定时给病人做肢体向心性按摩，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

10、协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生。

十一、舒适的改变

【相关因素】

1、疼痛。

2、恶心、呕吐、腹胀。

3、胃管、肛管刺激。

4、体温升高。

5、病人角色的强化。

【护理措施】

1、遵医嘱给予止痛、止吐药（杜冷丁、阿托品、维生素B6、胃复安）。

2、持续胃肠减压和灌肠以减轻腹胀，操作前讲解其作用及重要性，使病人重视，安插前用石蜡油将管道充分润滑，插管动作要轻柔、熟练，同时注意无菌操作。

3、留置胃管时给予口腔护理，每天2~3次，也可协助病人漱口。

4、拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除，清理鼻腔，给予口腔护理。

5、给予超声雾化吸入，每天2次，或给予润喉片，减轻咽喉部不适。

6、呕吐时及时清洁口腔，并慎防吸入性肺炎的发生，为病人及时更换被污染的床单、衣裤等。

7、帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）。

8、遵医嘱补液，防止出现体液不足。

十二、有口腔黏膜改变的危险

【相关因素】

1、留置胃管的刺激。

2、长时间的禁食。

3、频繁呕吐。

4、体温升高。

5、机体抵抗力降低。

6、大剂量联合使用抗生素。

【护理措施】

1、密切观察记录口腔黏膜的变化情况。

2、向病人讲述口腔感染的危害性:口腔感染可导致呼吸道并发症的发生，延缓机体的康复，使其能积极配合口腔护理的实施。

3、每天用石蜡油滴鼻，润滑鼻腔内胃管，减少胃管刺激。

4、坚持做好病人的口腔护理，根据病情、病人活动情况，采取不同的护理措施：病情重、活动完全受限者，予以口腔护理，每日2次，选择清洁预防口腔感染的生理盐水；病情平稳、局部活动受限者，指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方

法；粘膜破溃者，给予口泰漱口液含漱。

5、口唇干裂者，涂以石蜡油等润滑剂保护。

十三、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

1、长时间卧床。

2、躯体活动受限。

3、骨隆突处皮肤受压。

4、约束带的使用。

5、营养状况差，抵抗力降低。

【护理措施】

1、向病人宣传皮肤护理的目的和意义：预防褥疮、保持清洁、促进康复。

2、准确评估和记录皮肤改变情况，列出存在的危险因素。

3、帮助或督促病人定时翻身，按摩受压部位，保持床单元干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。

4、指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。

5、遵医嘱静脉输入高营养液，以提高机体抵抗力。

6、正确使用约束带。

十四、睡眠心态紊乱

【相关因素】

1、焦虑。

2、环境改变。

3、呕吐、腹胀、腹痛。

4、长时间留置胃管。

【护理措施】

1、为病人提供案安静、舒适、无不良刺激的环境。

2、充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。

3、指导病人采取促进睡眠的措施：①白天尽量不睡，②睡前可听轻音乐、看书和看报。

4、尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。

5、必要时给予镇静、安眠、止吐、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。

十五、意识障碍

【相关因素】

1、长期大量饮酒。

【护理措施】

1、耐心对病人及家属进行心理护理。

2、征得病人家属同意，使用床栏、约束带保护病人，防止坠床。

3、遵医嘱使用镇定药物（安定10mg im）。

4、将病人转到精神专科医院进行治疗。

十六、知识缺乏

【相关因素】

1、信息来源受限。

【护理措施】

1、向病人及家属介绍本病与油腻食物、暴饮暴食、酗酒、胆道疾病等诱发因素的关系及易复发性特点。劝道病人改变不良的饮食习惯，避免暴饮暴食，采用低脂饮食，少食多餐，戒烟酒；积极治疗胆道疾病，消除诱发胰腺炎的因素。

2、告知病人及家属易诱发胰腺炎的药物，指导并遵医嘱服药并了解用药知识，如药物的剂量、给药途径、副作用等。

3、注意腹部症状及体征，如出现左上腹剧烈疼痛呕心呕吐及时就诊。

4、避免情绪激动、过度劳累，保持良好的精神状况，出院4~6周，避免举重物。

十七、潜在并发症——成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

【相关因素】

1、肺泡萎缩。

2、肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。

3、肺不张。

【护理措施】

1、向病人或家属讲解ARDS的主要原因及临床表现，以及时反应。

2、嘱病人绝对卧床休息，减少外界不良刺激。

3、密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况，有异常时应及时报告医生。

4、严密监测血气分析值，随时了解SaO2的变化情况。

5、及时清理呼吸道内分泌物，保证氧气顺利输入。

6、必要时配合医生行气管切开或气管插管，辅以呼吸机辅助呼吸，并向病人解释其必要性，以取得合作。

7、气管切开者执行相关护理常规。

8、及时准确遵医嘱给予药物治疗。

9、准备好一切抢救药品及用物，以备及时取用。

十八、潜在并发症——出血

【相关因素】

1、应激性溃疡。

2、局部组织被胰液侵蚀。

【护理措施】

1、严密监测生命体征变化。

2、告诉病人出血的先兆症状，如心慌、胸闷、头晕等，以便让病人及早报告。

3、有出血现象时，安慰并关心病人，让其安静，绝对卧床休息。

4、观察呕血及黑便情况，并准确记录。

5、遵医嘱局部使用止血药物，或冰盐水。

6、及时静脉给予止血药物，并保持输液通畅。

7、遵医嘱给予抑制胃酸分泌的药物（泮托拉唑）。

刘小芹

2011年4月10日