(10)护理质量管理及持续改进方案

2015年护理质量管理及持续改进方案为进一步提高护理工作质量，确保医疗安全，护理部特制定质量管理方案如下：一、2015年护理质量年计划目标

二、护理质量管理及持续改进措施

1、成立护理质量管理委员会，（主任：刘贵凤委员：杨严、罗海青、杨红英杨华、郑海英、刘敏、胡亚婷）下设7个护理质控小组，明确工作职责及范围，分工负责。

2、根据我院《护理质量评价标准》，实行日常检查与定期或不定期考评相结合，加强日常护理检查，护理部及各质量管理组成员将检查结果随时记录在册，评价各科室护理人员基本护理制度落实情况。

3、督促和检查基础护理与危重病人护理、病房护理管理、护理安全管理、健康教育、护士素质、消毒隔离措施的落实情况，每月进行夜查房2次，晚查房4次，每月组织护理质量单项考核一次，每季度进行护理工作质量全面检查一次。护理质量检查结果将作为科室持续质量改进的参考，并作为护士长工作月考核的重点及护士考核依据。对于检查不合格的科室（单项分值低于80分），除落实处罚外，护理部将督促限期整改，由该科室护士长拿出整改方案交护理部并落实整改措施，护理部检查合格后，该科室护士长要在护理质量分析会上汇报整改情况。

4、每月定期组织护理文书书写组成员检查与评价护理文书书写质量，每周质控科下科室抽查在架病历书写情况，加强病历环节质控。每年组织护理文书书写组成员、各科责任组长进行一次护理文书书写讲座，分析存在的问题并提出持续整改措施。

5、每月召集护士长召开护理质量专题分析会，进行质量讲评，对存在的问题分析原因并提出改进措施。对护理检查重复出现的问题组织专题讨论，拿出整改方案，直到问题解决。

6、每季度召开护理质量委员会会议一次，发放质量通报，进行工作总结和安排，并根据护理质量检查结果不断完善考评标准。

7、由护理部每月下科室，进行不定期病人满意度调查，根据反馈信息，改善护理服务和服务设施，提高医院经济效益和社会效益。

8、根据本院护理人员的综合素质情况，制定护理人员培训计划，不断提高护理人员综合素质，以保证护理质量。对临床开展的新技术、新业务做好相关人员培训并登记。

9、各科室应建立不良事件登记本，详细登记差错事故发生原因、经过、结果及当事人并及时上报。护理部每月组织安全质量分析，由当事科室护士长在质量分析会上分析当月本科发生不良事件的经过、原因及整改措施，对全年无差错的科室给予表扬。

10、护理部对发生不良事件的科室或个人，如能积极处理和上报，将采取非处罚或按制度减轻处罚的措施，鼓励上报不良事件，如隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按制度加倍处罚。

三、护理工作考核及奖惩办法

护理质量考评：实行日常考核与定期考核（月考核、季考核）相结合。

1、日常考核及月考核：

①日常考核由护理部成员不定期检查考核，每月底评出各科日常检查评分；月考核由院护理工作考核小组对各临床科室进行单项护理内容的考核，月底评出各科室当月综合考核评分。

②临床护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作占20%，科室卫生占5%，月考核占45%，工作量和护理难度另加分，处罚另扣分。专科护理单元月考核综合评分满分为100分，其中日常考评占30%，晚夜班工作质量占10%，科室卫生占10%，月考核占50%，专科护理单元工作量、护理难度不重算。

2、季度考核办法

①考核方式：季度考核由护理部组织各护理质控小组在季末对各项护理工作进行综合考核。根据综合考评结果对临床护理单元和专科护理单元进行评比。临床护理单元包括内一科、内二科、内三科、儿科、外一科、外二科、妇产科，按临床护理单元质量标准考核；专科护理单元包括急诊科、五官科，康复科，手术室、消毒供应中心、ICU、血透室按专科护理单元质量标准考核。临床护理单元与专科护理单元分开排名、分开评奖，从高分到低分，临床护理单元每月或每季评出前一、二名，专科护理单元评出前一名。

②评分方法：临床护理单元季度综合评分满分为100分，其中护理质量全面检查占40%（45%），晚夜班工作质量占10%，护理文书占5%，三基考核（以合格率计算）占10%，病人满意度占15%，日常考评占20%（15%），工作量和护理难度、论文奖另加分，处罚另扣分；专科护理单元季度综合评分满分为100分，其中专科质量全面检查占45%，日常检查占20%，服务满意度占15%，三基考核占10%，晚夜班占10%，不上晚夜班科室取所在评奖组平均值。

③加分、扣分细则：各科室月工作量分为：【（标准护士配备比-当月

护士数÷（实

际占床日÷月天数）】×10；护理难度分为：护理难度（病危病人次÷病人实际占床日）×10。各科季度工作量、护理难度为三个月平均值。在季度三基理论与操作考核中，平均成绩取得前一、二、三名的科室分别加0.2、0.15、0.1分（个人排名另行奖励）；在省级刊物发表论文的科室，发表论文当季加0.1分，在国家级刊物发表论文的科室，当季加0.2分；季度三基理论与操作考核不及格每人次扣科室三基考核单项分5分，个人按相关制度处罚。科室在季度满意度调查中满意度达95%（含95%）以上者每增加1%加0.1分。

④处罚标准：当月发生护理差错事故及护理并发症的科室不得评月奖，季度检查月发生护理差错事故及护理并发症的科室当季不得评奖。病人满意度低于85%或单项检查得分低于70分不得奖。综合考评得分85－80分罚50元，79－70分罚100元；69－60分罚150元，60分以下罚250元。病人满意度低于85%或单项检查得分低于70分的科室罚50元，病人满意度低于80%或单项检查得分低于60分者，病人满意度每降低1%或单项检查得分每降低1分加扣10元。

3、奖励办法：科室月、季度护理考评累计综合评分90分以上者，以高分取前三名得奖，其中第一名2个，第二名1个；月检查第一名奖400元，第二名奖300元；季度考评第一名奖600元，第二名奖500元；由护理部组织的季度理论考试和操作考试，以高分取前三名，第一名奖300元、第二名奖200元、第三名奖100元。

4、护理病历质量考评及奖罚办法：由质控科、护理文书质控小组于每月进行在架病历考评，质控科每月对全院归档病历全面检查，质控检查时评出的优秀病历、护理病历缺陷按质控科制定的护理文书书写考核细则进行奖罚，由于护理记录不全，导致医疗纠纷者，按医院有关规定处罚。每月根据检查结果落实奖罚。

5、按消毒隔离标准及医院感染管理规定做好各类物品的消毒、灭菌及监测工作，按规定对一次性用品进行消毒毁形处理，并作好有关记录。否则，按医院感染管理处罚措施处罚。

6、护理人员工作质量考评参照护理质量考核办法。

护理部2015年3月