个案护理查房精选文档
个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
护理教学查房记录
地点：护士办公室、重症室
病区：207
主查人：A护士（N3 总专业护士）
指导者：B护士（N4 总专业护士）
参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）
记录人：D护士
查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力
2.掌握抑郁症的护理
查房内容（内容及情况纪要）：
A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。
I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X
月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。
入院时体检：
T:℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。身体无导管。
既往史、过敏史、家族史：无异常
精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐趣丧失、无用感
思维迟缓：主动言语少
认知功能障碍：注意力障碍
意志活动减退：被动、消极意念躯体症状：睡眠障碍、食欲减退
实验室检查：无特殊。
主要治疗：精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰10㎎QD1、思梦还。
行MECT治疗，已做2次。
目前病情：患者住院第8天，表现独处、少语，接触困难，愁眉苦脸，时有哭泣，总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆，不与人说话，也不参加病房的工娱活动，饮食在督促下勉强每餐约一两，近3天每晚睡眠在3-4小时。自杀行为风险评分仍为10分。
A护士：该患者入院以来一直表现情绪低、少语，沟通困难，心理护理无法进行，现在我们去床边，由责任护士I护士先和患者进行沟通。
场景：重症室患者床边
I护士：某某某，你好，你睡眠好不好？
患者：摇头。
I护士：情绪好点了吗？
患者：摇头。
I护士：你还有什么问题吗？
患者：有些事记不得了。
I护士：是做电休克的原因，会好的。
患者：病好不了。
I护士：病会好的。
患者：摇头。
I护士：你有什么想法啊？
患者：摇头。
A护士：（护士上前靠近患者，握住患者的手）某某某你好，我是宗护士，我们都是这个病房的护士，现在来是对你进行查房，目的想帮助你解决困扰你的问题，好吗如果你不想说话，我和你交谈时，你可以用点头或摇头表示，行吗
患者：点头。
A护士：昨晚睡得怎样？
患者：（患者沉默）
A护士：（等待……，递杯水给患者，以眼神鼓励患者）
患者：（声音低沉）就昨晚睡得好一点，前面一直睡不好。
A护士：那证明治疗还是有效果的。
患者：做电休克治疗后不舒服，人很难受。
A护士：很难受吗，哪里不舒服？
患者：说不出来，反正不舒服，有的事也不记得了，不想再做电休克了，明天不想做了。
A护士：有的事不记得是做电休克后暂时的，一般一个月左右会恢复记忆的，如果继续做会睡得更好。不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗，比较害怕，是一种主观感觉的不舒服，你有具体的不舒服症状吗？
没有，经过你这么一说，好像是好点了。
A护士：那在没治疗前，你的主要症状是什么?
患者：睡不好，老是觉得自己没用，想些不好的事。
A护士：那么我们现在具体谈谈你的睡眠情况，如果我们把睡眠分成0到100分，入院时你的睡眠很差，为0分，那么现在，你自己想一想你的睡眠可以打多少分？
患者：30分。
A护士：你期望到达多少分？
患者：90分吧。
A护士：是什么让你改变的？
患者：是电休克吗？
A护士：是的。那昨晚你的睡眠已经好些了，还会想那些不好的事情吗?
患者：好像记不清了。
A护士：那么是不是比之前老想着那些事，感觉要好些呢？
患者：好像是的。
患者：那么这又是什么让你改变的呢？
患者：应该是电休克吧。
A护士：（微笑点头）是的，是电休克改善了你的睡眠和情绪，那么你愿意继续做电休克治疗吗？
患者：愿意。
A护士：你有2个儿子，一个娶了媳妇，媳妇现在怀孕了。
患者：（微笑一下）是的。
A护士：听你家人说，你没生病前十分能干，很能吃苦。
患者：是的，我能吃苦，我农活做的很好，我不怕苦。
患者：（再次情绪低落）但我现在做什么都不如别人，也不想做，不想吃饭，觉也睡不好，病也好不了，不如死了算了。
A护士：记得你入院时一句话也不说，通过几天的服药和今天才第二次电休克的治疗，你今天都说了不少话了，脸上有时也有笑容了，你已经有了很大的进步了。
患者再次微笑
A护士：你的媳妇就快生孩子了，你就要当奶奶了，孩子还需要你带呢。
患者：嗯。我行吗我病能好吗
A护士：行，肯定行，出院后回家和过去一样能做农活，只要你坚持治疗，一定能好，还能带孙子。
患者：（面带微笑）我试试吧。
A护士：那你对过去的自杀行为怎么看？
患者：我好像是做错了，不应该这么做，我还想看看孙子。
A护士：对啊，你有这样的想法非常好，通过药物和电休克治疗，目前你的睡眠和情绪都有了改善，而且你现在也已经认识到自杀行为是不正确的，一定要有战胜疾病的信心，孙子还等着你带，今后的好日子还长呢，一定要好好配合治疗，可以吗？
患者：好的。
A护士：今天我们就到这里，你还有什么问题需要我们帮助吗？
患者：没有了。
A护士：如果你有什么要求或想法随时都可以找我们，我们很乐意帮助你解决问题。
患者：好的，谢谢你。
场景：护士办公室
I护士：患者目前主要护理问题有：
1.有自杀的自伤、自伤的危险——与严重抑郁悲观情绪；有消极观念和自杀企图和行为；无价值感受有关
2.睡眠型态紊乱——与悲观情绪有关
3.营养失调：低于机体需要量——食欲下降有关
4.潜在并发症——MECT的不良反应、药物不良反应
护理措施：
1.密切观察病情,置工作人员视线范围内，加强安全检查。
2.为患者提供良好的睡眠环境，做好睡前护理，观察患者睡眠情况，如有异常及时汇报医生，遵医嘱处理。
3.为患者提供色香味俱全，营养丰富的饮食，观察患者进食情况，给予劝慰，督促，必要时遵医嘱处理。
4.做好MECT疗前中后的护理，观察患者呼吸情况，有无头痛呕吐等副反应，防跌倒，专人看护，意识完全清楚后进食。
A护士：
沟通是为了设定的目标把信息、思想、情感在个人或群体间传递，并达成共同协
议的过程。
沟通的目的：1收集资料、2建立改善护患关、3治疗和辅助治疗。
沟通的方式有非语言沟通和语言沟通两种。语言沟通的技巧有倾听、共情、重述、
澄清、总结等；非语言沟通的技巧有体语、空间效应、类语言、触摸、物理和环
境因素等。提问的技巧分封闭式和开放式两种。
抑郁症患者的沟通技巧有倾听，适度的共情，陪伴；非语言的方式如眼神、手势、轻轻地抚摸等。
讨论：
A护士：I护士和我刚刚与患者进行了沟通，现在我们先谈谈I护士在和患者的沟通中存在哪些问题？
G护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍。
E护士：提问的方式分封闭式和开放式两种，I护士用的是封闭式。
D护士：没有用到沟通技巧，如共情、倾听，和其他一些非语言性的沟通，如触摸，所以患者不愿说。
H护士：沟通不良，交谈无法进行，也无法收集到有价值的资料。
A护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍，建立良好的护患关系，沟通中只使用了封闭式提问，病人只能回答是和否，获得的信息比较少，资料收集不完整，应该使用开放性的提问方法，鼓励患者说出心中的想法，沟通时还要注意态度、语调、语气、语速和音量，学会共情、倾听。在有效的沟通后，护理上我们需重点注意哪些？
I护士：病人重点的护理问题情绪变化，防止病人有消极意念行为，多看护，观察，与其沟通予心理指导。
E护士：病人近日睡眠差，自诉睡不好，烦躁，晚夜间护士加强巡视，判别是主观
性失眠还是真的睡不着，及时汇报医生予处理。
D护士：管床护士加强宣教，多接触，了解病人心理想法，予疏导，教会助眠和调节情绪的方法，做好心理护理。
G护士：吃饭时工作人员予关心，观察病人每餐进食量，联系家属送病人喜好的食物。
H护士：及时发现患者的自杀先兆，严密观察病情患者的言语和行为，加强沟通，加强巡视，注意重点时间段的观察。
F护士：要做好MECT疗前疗后的护理。
J护士：我们还要做好患者的生活护理。
C护士：病人病情较重，加强交接班，其活动不离开护士的视线，进出房间随手关门，患者不能在危险场所逗留，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度。工作人员力量薄弱时尤其不能忽视，防意外发生。
A护士：该患者的护理重点是：
1. 严密观察病情，巡视到位，重点时间段重点观察
2.安全检查落实到位
3.保证药物治疗和MECT治疗顺利进行
4.基础护理落实到位，重点是饮食、睡眠护理
5.做好心理护理和心理支持
6.有效实施健康教育
总结：
A护士：抑郁症的核心症状是情绪低落、兴趣丧失、乐趣丧失，该患者情绪低落，不愿说话，觉得自己没有用，消极意念，睡眠障碍、食欲减退。你在沟通前需要充分评估，包括患者的爱好，性格及家庭支持系统及患者最关心的问题等等，找出患者闪亮的东西开始交谈，运用沟通技巧进行交谈，会让我们寻找到问题的根源，进而采取针对性的措施。根据患者个人的临床情况、应对能力及个人意愿，采用支持
性心理治疗技术，对患者进行心理治疗干预。接触中病人害怕自己好不了，还有想死的想法，需再继续多次沟通与关心，尽量消除患者消极意念，鼓励参与有兴趣的活动，多予正向鼓励与赞扬，发现病人有进步时予夸赞，增强自信心。鼓励患者说出异常的思想及所致情绪恶劣的感受，并讨论应对方式，教会病人如何放松，了解其心理变化，进一步制定针对性防范措施，包括家庭干预、集体治疗等。通过这次查房，培养年轻护士与患者沟通的技巧，提高护患沟通的能力，使年轻护士在工作中掌握抑郁症患者的护理对策，杜绝抑郁症患者意外事件的发生，保证病房的安全。
评价：
B护士：这次查房，A老师在和病人沟通时做了很好的示范，运用了非语言的沟通
技巧，有体语、空间效应、触摸；运用了语言沟通的技巧有倾听、共情、重述、澄清、总结等多种技巧，希望低年资护士多加强沟通技巧的学习，并灵活运用到临床。沟通的自我介绍很重要，沟通中多换位思考，多运用共情技巧。这个病人目前的主要护理重点还是自杀的预防，及时评估病人的病情和情绪变化，结合临床表现和评估表综合评估病人的自杀风险，注意观察自杀的先兆表现，做好心理支持和疏导。再有，病人对MECT治疗存在一定的疑虑，护理中注意疗前的禁食禁水，多做解释工作，提高病人对此项治疗的依从性。等病人病情缓解后评估一下病人的应对方式，给予针对性的教育和支持，提高病人对疾病的认识，降低复发。