学校教师心理健康档案表

2016学年年度教师心理健康状况表

备注：

1．请各位教师客观如实填写个人资料。

2．教师心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容。

3．教师心理档案不同于一般的人事档案，不能放进人事档案材料。

4．“心理干预”与“关注程度评估”两栏内容由心理辅导老师填写。

学校心理健康教育档案

厉山镇何家小学心理健康教育档案2015——2016学年第一学期

目录 1. 学校概况--------------------------------------------------------1 2. 学校心理健康教育领导小组名单----------------------------------- 2 3. 健康教育课教师名单-----------------------------------------------3 4. 心理健康教育工作计划--------------------------------------------4 5. 心理健康教育工作各项制度、职责----------------------------------- 6 6. 心理健康教育会议记录---------------------------------------------9 7. 心理健康教育活动简报、记录表-------------------------------------13 8. 心理健康教育宣传橱窗记录表---------------------------------------21 9. 心理黑板报/阅报栏记录表------------------------------------------22 11.学生谈话记录--------------------------------------------------- 23 12.学生心理辅导记录----------------------------------------------- 55 13.健康教育学期工作总结------------------------------------------- 95 14.教案

心理健康档案表格

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度注意:此表填写一定要如实。

2020中小学生心理健康档案(表格).doc

班级：姓名：

学生心理档案 1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史 2．家庭情况、学历你对他 ( 她) 的喜爱程度研究爱好与个性称谓姓名年龄初高大职业较无不生中中学特长特点喜爱以喜爱所谓喜爱上父母继父继母养父养母爷爷奶奶是否独生子女是（）否（）家庭气氛宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）儿女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时打骂（）比较随意（）任其发展（）

3．学生的学习状况学业成绩优秀（）较为优秀（）一般（）较低（）低（）喜爱科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想品德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）奖惩情况干部职务 4．学生经历的重大事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其它 5．困惑与烦恼 6．学生的个性与能力性格内向（）以内为主（）以外为主（）外向（）不确定（）气质胆汁质（）多血质（）粘液质（）抑郁质（）混合（）兴趣心理理想明确且强烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不强烈无法判断（）（）（）（）

班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生性备班级别年龄姓名注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：

团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成姓名员性别列表班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：

中小学生心理健康档案表

中小学生心理健康档案表备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。如有不明状况，及时同心理老师询问。

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学 _____ 年____ 班学生心理健康汇总表注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。

学生心理健康档案表姓名性别出生年月基本班级民族政治面貌籍贯现寄住地址情况性格爱好特长 Emall （或 QC 号）是否独生子女个人血型健康状况生理缺陷既往病史身体状况近期免冠小2寸照片身高：CM ,身高偏低/正常体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖家庭状况学习生活状况人际关系状况身体发育家庭人口宗教信仰家庭住址家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境选项下打" 学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖与父母家人与老师关系与同学关系较好/ 年龄年龄职业职业文化程度文化程度万元家庭类型核心/单亲/离异/留守家庭气氛较好/ 成长经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估失败经历般关注/ 重点关注/ 跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。非专职

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3 关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注注：1 ?血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。

小学生心理健康档案

小学生心理健康档案（一）、学生心理档案的作用学校心理健康教育首先要从建立学生心理档案入手，通过建立学生心理档案，不仅可以掌握每个学生的心理健康状况，还可以动态的监测学生心理变化情况，对有心理危机的学生还能早发现，早干预，防止极端情况发生，有效的做到预防、预警和干预；学生家长也能通过网络随时随地查看到孩子的心理档案，有利于学校、社会、家庭相互配合形成合力。目前学校刚刚开学，在学生入校后两三个月时间内建立学生心理档案，有利于得到宝贵的原始数据，如学习适应性、人际关系、学习焦虑等指标数据,方便今后做数据对比；通过对学习方法、学习习惯、性格特征的测试，还可以充分了解每个学生，有利于因材施教，提高教学质量；通过建立预警工作机制，可以筛查出有心理危机的学生，进行分析，实施心理干预。（二）、学生心理档案的工具建立学生心理档案一般要凭借心理测试量表,将测试的结果记录在案,随着信息技术的发展,目前建立学生心理档案,一般采用学生心理档案系统. （三）、学生心理挡案系统应该包含的四大模块

A. 心理健康测评模块：用于学生心理健康状况普查，心理健康测试，并针对测试结果提出专家指导意见。 B. 心理档案管理模块：学校人数非常多，测试完毕后对每个学生的心理档案人性化管理尤为重要。 C. 学籍档案管理模块：对于学生的心理健康教育，要综合考虑影响学生情绪变化的因素。如：考试成绩、自我鉴定情况、老师的评语、家庭因素等。该模块同时解决了学生学籍电子信息化，极大的方便了学校管理。 D. 危机预警模块：对测试出现心理危机的学生，系统自动将该学生纳入危机预警系统，提醒老师重点关注该学生的心理问题，并可以让学生家长也参与进来共同关注。（四）、学生心理档案管理系统应该具备的六大主要功能： 1.完善的心理测试功能。学生按照学号或者事先设置的用户名和密码登陆到系统进行测试,管理员及时的得到测试报告。心理测评包括心理健康、个性特征、智力能力、心理素质、学习心理等几大方面，可系统地反映出现阶段学生的心理健康状况和心理素质水平，测试报告不仅有测试结果，还有指导意见，并可以根据学生具体情况提出科学的学习方法和学习习惯指导策略，为学校进行心理健康辅导和因材施教提供了可靠的依据。２．完善的档案管理功能：建立学生心理档案的目的是通过档案及时发现并解决学生心理问题，其关键点是可以连续的记录