如何写实施细则

如何写实施细则
如何写实施细则

如何写实施细则

实施细则怎么写

一、细则的含义和特点

(一)细则的含义

细则是有关机关为实施某一法律、法规、规章而制定的详细具体的法规性文书。

国家的有关法律或上级机关发布的有关条例、规定等,在具体环节上不可能面面俱到,需要相应的管理部门结合实践再作补充和阐释。另外,不同地区不同单位在实行某一法规的时候,充许结合本地区本单位的情况进行具体的处理。因此,有些法规在发布的时候,就在结尾外特意说明:“本条例(规定)由××部门负责解释”,或者“各地要结合本地区的情况,制定出实施细则,并于×月×日前报××办公厅”。这些都显示了细则这种文体的必要性。

(二)细则的特点

1.派生性

细则不是一种独立存在的法规性文书,它必须以某一法律、法规为前提,是某一法律、法规的派生物。有了《中华人民共和国台湾同胞投资保护法》,才会有随后产生的《中华人民共和国台湾同胞投资保护法实施细则》;有了《国家行政机关工作人员贪腐贿赂行政处分暂行规定》,才会有为实施这一规定而制定的细则。

细则作为法律、法规的派生物,只能是对原文的补充、阐释和细节化,使相关法律和法规更详尽、周密和具体,而不能超出原法律、法规的内容范围,更不能自行其事,另立法规。

2.解释性

细则要对原法律、法规的重要词语、规定事项给以阐释,使其含义更明确、具体,更具有可行性。例如,《国家行政机关工作人员贪腐贿赂行政处分暂行规定实施细则》第十二条说:

《暂行规定》第九条、第十一条所称“较大损失”是指有下列危害结果之一的:

1.造成直接经济损失五万元以上的;

2.造成不良政治影响,有损国家的信誉、形象和威望的。

在原文中,重大损失是模糊概念,经细则解释后,变得清晰、明确了。

3.补充性

细则还要对原文不够详尽的地方进行补充,例如,《国家行政机关工作人员贪腐贿赂行政处分暂行规定》第六条规定:“国家行政机关工作人员利用职务上的便利挪用公款的,应当根据其数额及其他情况,给予行政处分。”《细则》对此进行了补充:

根据《暂行规定》第六条,对挪用公款尚未构成犯罪的,

依照下列数额及本《细则》第六条规定的“其他情况”给予行政处分:

1.数额在五千元以上的,超过三个月,但在被发现前已全部归还本息的,给予撤职至开除处分;

2.数额在三千元以上的,不满五千元的,超过三个月未还的或者归本人进行营利活动的,给予记大过至撤职处分;

3.数额不满三千元,超过三个月未还或者归个人进行营利活动的,给予记过至降级处分;

4.挪用公款归个人使用未超过三个月的,给予记大过以下处分;数额在五千元以上的,给予记大过至撤职处分。

挪用公物归个人进行非法活动或者被发现后不退还的,依照《暂行规定》第四条的规定给予行政处分。

挪用公物归个人使用的,参照挪用公款给予行政处分。

补充之后,大大增强了规定的可行性。

4.详细性

细则还有一大特点就是特别详细,这一点在文种名称中已经显现出来了,以上例文也可证明这一点。

二、细则的写法

(一)标题和日期

1.标题

细则的标题由原法规名称加“实施细则”或“施行细则”组成,如《中华人民共和国安全法实施细则》、《国家行政机

关人员贪腐贿赂行政处分暂行规定实施细则》。

2.日期和制发机关

在标题之下正中,加括号标注发布日期和制发机关名称,或者批准、修订日期和机关名称。随命令、通知等颁布的细则,可不列此项。

(二)正文

正文是细则的主体部分,要对某一法律、法规的实施作具体、周密的阐释、补充和规定,但不得超出原法律、法规的基本内容。

细则的正文有两种写法,一种是章条式写法,一种是条款式写法。

1.章条式写法

这种写法适用于内容较多的细则。全文分为三大部分,分别是总则、分则、附则。

总则是开头部分,主要用来说明制定细则的根据、目的、指导思想、基本原则、实施机关等。总则一般排为第一章,分若干条。

分则是细则的主体部分,分若干章,每章再分若干条。分则用来对原法律、法规进行解释、补充,作出细致周密、切实可行的规定。

附则是细则的结尾部分,主要用来提出执行要求。

2.条款式写法

这种写法不分章,直接列条,适用于内容较简单、篇幅较短的细则。根据、目的、基本原则、指导思想等内容,写入前几条;解释、补充和规定,写在中间,条款最多;执行要求写在最后。

细则的写法和范本

一、细则的概念细则是对某项法规、条例、政策、规定或其部分条文进行解释或说明的一种法规文书。

二、细则的特点

1.派生性细则是对法规、条例、政策、规定等既成条文的解释、补充,以使其具体化。

2.实践性细则是对法规、条例等在执行中可能碰到的种种问题的进一步明确。

三、细则的结构、写法细则一般由标题、正文、落款和日期组成。

1.标题标题一般由制文机关+事由+文种构成,如《吉林省国家行政机关公文处理实施细则》。也可以由事由+文种构成,如《广告管理条例施行细则》。

2.正文细则的正文可以采用章条式写法,也可以采用条款式。它通常包括制定“细则”的法规条文依据、具体的实施细则、执行“细则”的要求和说明几部分。

3.落款和日期写在正文右下方。如果标题中已含有制文单位,此处可略。日期也有写在标题下方、用括号标明的。

四、细则的写作要求

1.要具体、周密,切忌笼统、抽象和遗漏。

2.用语要肯定,不能含糊其辞。

例文

制止餐饮及歌舞娱乐业牟取暴利的实施细则

为鼓励和保护正当竞争,制止餐饮及歌舞娱乐业牟取暴利行为,保护消费者合法权益,保障社会主义市场经济健康发展,根据国务院批准、国家计委发布的《制止牟取暴利的暂行规定》、政府《吉林省制止不正当价格行为和牟取暴利行为的实施办法》、省物价局《制止餐饮及歌舞娱乐业牟取暴利的实施办法》、《餐饮娱乐业主副食品极限毛利率和酒水极限加价率》等有关法规和规定,结合我市实际,制定了《长春市制止餐饮及歌舞娱乐业牟取暴利的实施细则》(以下简称《实施细则》)。

第一条本实施细则所指的餐饮及歌舞娱乐业,包括各种所有制形式在内的,从事餐饮、歌舞娱乐有偿服务经营活动的各类餐厅(包括酒店、饮店、风味店、歌舞餐厅等)、舞厅、歌厅、卡拉OK厅(含宾馆、旅店业面向社会的上述经营,旅游涉外星级饭店另行规定)。

第二条凡在长春市行政区域范围内市属及市属以下(含省委托单位)经营餐饮、歌舞娱乐业的国有、集体、个体、私营、合资、独资、合作等单位和个人,都必须严格遵守本实

施细则。

第三条餐厅、舞厅、歌厅及卡拉OK厅的等级评定,原则上实行属地管理。由物价部门会同有关部门依据经营单位的区域环境、房屋结构、室内装溃、设施配备、技术力量、服务质量、管理水平等条件评定其等级。餐饮业划分为4个等级:特级、1级、2级、3级;舞厅划分为3个等级:特级、1级、2级;歌厅、卡拉OK厅划分为2个等级:1级、2级。其中,餐厅特级、1级、2级,舞厅特级、1级,歌厅、卡拉。

厅1级、2级,由市评定,或委托各县(市)、区物价部门或工商物价部门评定;其它等级的餐厅、歌厅、舞厅、卡拉。

厅的等级由各县(市)、区物价部门或工商物价部门评定,报市物价部门备案。

第四条餐饮及歌舞娱乐业评定等级按下列程序进行:

由企业(经营者)根据餐厅、舞厅、歌厅、卡拉OK厅等级标准,自行申报等级,并认真填写《餐饮及歌舞娱乐业等级申报表》,物价部门根据申报,并按照有关等级评定标准,对企业(经营者)进行等级评定,被评定为特级、1级、2级的,由市物价部门颁发等级牌匾,使用物价部门统一印制的商品价格台帐及价目表,价格变动时,要及时更换商品价格台帐及价目表。

第五条凡被评定等级的餐饮、歌舞娱乐业,均应到物价部门申领《收费许可证》,并实行亮证明码收费。

第六条对已评定等级的餐饮、歌舞娱乐业实行年度审验制度。物价部门每年要对其等级标准和收费标准执行情况进行审验,根据企业经营变化情况,升降其等级。对审验合格者在其《收费许可证》副本上加盖“审验合格专用章”,对不合格者按本实施细则第十七条有关规定进行处罚。

第七条新开业的餐厅、舞厅、歌厅、卡拉OK厅,应在开业后即向物价部门申请评定等级。凡未及时申报等级或经评审不符合最低等级标准的,其执行的价格极限应低于最低等级极限水平的一定幅度,其标准按最低等级的毛利率和酒水加价率标准下浮10%(含干鲜果、外购糕点)。

第八条对歌厅、舞厅、卡拉OK厅、KTV包房所出售的干鲜果品、外购糕点的价格,允许在进价的基础上加收一定的加价率,其中干果、糕点加价率:特级加收150%;一级加收120%;二级加收100%。鲜果加价率:特级加收200%;一级加收160%;二级加收120%。

第九条歌舞餐厅和有KTV设施的特级、一级餐厅,具有专人跟桌、及时清理桌面、殷勤周到服务的,按餐费总额收取一定比例的服务费,其收费标准可按餐费总额的5-10%掌握,并在餐费总额中注明所含服务费金额。

第十条第一条所述经营服务项目的极限价格,根据性质,分别按下列公式计算:

1.餐厅主副食品极限价格=主料成本+配料成本+调料成本

八一极限毛利率(分类)2.外购商品极限价格=购进价格x(l 十极限加价率)3.非商品服务极限价格=基准价格x(1十极限加价率)第十一条各县(市)、区可根据本实施细则,结合当地实际,制定相应的实施细则。

第十二条为保证餐饮业价格的相对稳定,保护经营者的正常经济利益,在地产蔬菜上市旺季,可适当提高蔬菜价格计入成本,但最高不得超过当时市价的3倍。

第十三条特级餐厅如提供工艺奇特的名师专台服务,其制作的主副食品的极限毛利率可由企业(经营者)自行确定。

第十四条县(市)、区以上物价监督检查机关,负责对本实施细则执行情况的监督检查。

第十五条各等级的餐饮、歌舞娱乐业,应依据本实施细则的要求,不断健全和完善企业内部管理机制和相应的规章制度,并配备专兼职物价人员,负责对本企业商品价格进行管理和检查。

第十六条凡未建立商品价格台帐、无进货发票或提供不真实进货资料的,由物价部门按当地批发价格或社会一般进价认定其购进价格。

第十七条下列情况为违纪行为:

(一)未向顾客公布服务价格等级的;(二)擅自提高服务价格等级的;(三)未明确标示商品或服务价格的;(四)商品或服务价格超过物价部门规定的极限标准的;(五)违反公平、

自愿原则,强行或变相服务,强迫消费者接受其确定的价格的;(六)采取偷工减料、掺杂使假、虚报工时、用料,以及降低服务质量等手段多收费的;(七)谎称优惠让利或以虚假的优惠价、折扣价多收费的;(八)有其它不正当价格行为的。有以上行为之一者,物价监督检查机关一律依照有关法规和规定予以处罚。

实施细则中认定的合理幅度,是物价监督检查机关按规定程序查处牟取暴利行为案件的依据。

第十八条对违反本实施细则的行为,任何单位和个人都有权向物价监督检查机关投诉和举报。

物价监督检查机关受理投诉或收到举报后,应及时调查核实,并根据事实依法查处。

第十九条本实施细则从1995年9月1日起实施。

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 3.会诊记录(含会诊意见): 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括:会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括:简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历,须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求。 以下为全文: 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

最新版病历书写规范

病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门(急)诊病历和住院病历两种。住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历书写规范及住院病历考核评分标准

病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准:一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改,严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准:有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码,各种记录单眉栏填写齐全(如姓名、病案号等)扣分标准: 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误,一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名 扣分标准:各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认,一处扣0.5分;记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名,一处扣5分;有伪造行为,扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确,内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准: 1、医疗记录与护理记录内容不一致,一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致,一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致,一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾,一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的,一处即为丙级病历 二、有以下缺项的:1、首页;2、出院记录(死亡记录);3、住院志; 4、病程记录:首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录; 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书; 7、手术同意书; 8、麻醉同意书; 9、麻醉记录单;10

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依

2019病历书写规范

2017最新病历书写规范 病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢?2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢?今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起 来了解下吧! 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。 第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则( 2016 年版) (征求意见稿) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013 年2 月8 日"。 (二)时间记录格式。统一采用24 小时计时制,时间记录到分。如"上午8 点10 分"记为 "8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压 使用"mmHg",长度单位要写”米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写”公尺、公分、公厘 "等;容量应写”毫升(ml)"、”升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0; 手 术、操作分类按ICD-9-CM-3 。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部

住院病历书写规范范例

住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享: 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 (五)、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写(实习医师不具备书写资格);手术记录原则

病历书写基本规范

《病历书写基本规范》(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条) 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条:病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条:病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条:病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条:上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,用24小时制记录。例如:2011年7月11日下午3点8分,可写成:2011-07-11,15:08。 第十条:对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

病历书写的规范总结

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录 一、基本要求 1、一般要求 2、对书写时间的要求 3、对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1)下病危医嘱 2)下特殊诊疗(即有创操作)医嘱 3)下会诊医嘱 4)下手术医嘱 5)下输血医嘱 6)下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处

一、基本要求 1、一般要求 1)病历书写,一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间,时间采用24小时制记录。 2)各种记录开始皆应顶格书写。 3)包括上级医师审签均应用红笔,签名注明签修日期年月日时分。 4)使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5)病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名。 6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1)入院记录:24小时内完成 2)首次病程记录:8小时内完成 3)入院诊断:48小时内完成 4)抢救记录:抢救后6小时内完成 5)修改病历:72小时内完成 6)长期医嘱:有效时间24小时以上 7)临时医嘱:有效时间24小时以内 8)死亡病历讨论记录:死亡后一周内讨论 9)阶段小结:每月一次,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结 10)手术记录:术后24小时内完成 11)术后首次病程记录:手术后即时书写 12)麻醉后:对患者应进行随访,术后72小时内完成麻醉后随访记录和 麻醉总结 13)接班记录:接班后24小时内完成 14)转入记录:接班后24小时内完成 15)出院记录出院后24小时内完成 16)死亡记录:死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。 (三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 (四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。首次病

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加:病历包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。(特指是一种行为) 增加:电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加:计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范(2010年卫生部病历书写基本规范增加内容) 去除原第8条中“(抢救记录)详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员(增加内容)或近亲属、关系人(增加内容)签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(删除原“词素中的数字一律使用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”) 增加:异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后,能支持检验或报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门(急)诊病历 【门诊初诊】 删除:急危重患者应注明就诊时间(详细到时分)(2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分) 患者在其他医院所做的检查,因注明医院名称和检查日期,增加:检查项目、报告单号、结果。 删除:急危重患者门急诊记录要求。 增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(原为圆珠笔书写)。 主诉:主要症状(或体征)(增加内容)及持续时间。 病史:增加伴随症状、体征。 初步诊断:需写出本次就诊的初步诊断(增加内容)。如不能诊断明确,可写“╳╳症状或体征原因待查”(增加内容)。 增加:法定传染病应注明疫情报告情况。 增加:收住院病人写明收住院科室。 增加:医师签名,字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加:主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内(增加内容)三次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊。 增加:诊断:对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。(原规范上次已确定的诊断

住院病历书写基本规范标准

住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20 个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。 (四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

病历书写规范与范例

病历书写规范与范例 一、病历的组成 (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 (二)、门诊病历有以下内容组成: 1、门诊病历首页; 2、门(急)诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。

3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。

病历书写规范最新版本

病历书写规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审

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