病历书写范文
门诊病历
姓名:杨某籍贯:XXX
性别:女职业:农民
年龄:46 住址:XXX
2016年9月3日
主诉:咽痛5小时。
现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
体检:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断:急性会厌炎。
处理:1.留观,密切观察呼吸及生命体征
2.向上级医师汇报
3.静脉点滴抗生素及激素
4.床旁备气管切开包
5.病情平稳后行血常规检查
签名:xxx
门诊病历
姓名:朱某籍贯:XXX
性别:男职业:自由
年龄:22 住址:XXX
2016年9月11日
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:浅龋
处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:xxx
相关主题