家庭病床协议书

家庭病床建床同意知情书（样张）

患者及家属：

您好！

欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：

一、收治范围：

1、80周岁以上；

2、瘫痪；

3、恶性肿瘤晚期；

4、肺心病；

5、严重肺气肿；

6、下肢骨折恢复期内。

二、建床手续：

1、患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请；

2、社区卫生服务机构组织人员进行建床评估，对经评估属于收治范围的患者，社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；患者或其监护人在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；

3、患者或其监护人提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；

4、与责任医师约定第一次上门服务时间；

5、参保人员建床的，须按医保规定执行。

三、服务内容：

1、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数。

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

4、告知服务：及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家人的义务：

1、提供的患者资料情况属实，通讯方式确保准确畅通；

2、病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；

3、配合责任医师、护士开展治疗；

4、按收费标准支付费用（收费标准按物价部门相关规定执行）；

5、按要求办理建床、撤床手续；

6、病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊；

7、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

家庭病床服务协议书（样张）

患者（家属代）同意接受镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）提供的家庭病床服务。

患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床建床同意知情书：

2、

（注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签）病人签名：（或）家属签名：与病人关系

联系电话：

本协议一式两份。

镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）（盖章）

年月日

家庭病床病情告知书（样张）

姓名：性别：年龄：病案号：

身份证号：

家庭住址：联系电话：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案：

四、可能的病情变化和采取的诊断与治疗措施：

五、个人需注意事项：

上述情况医生已讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对目前病情、检查和治疗措施以及可能出现的病情变化表示完全理解，并全权负责签字，同意上述检查和治疗。

患方代表签名（盖章）：

患者或家属签名：医师签名：

日期：日期：

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