桡骨远端骨折

桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是指位于距桡腕关节面2.5～3cm内的松质骨骨折。桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部分，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨远端骨折常见，约占全身骨折总数的1/6。腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是全身活动频率最高的重要关节。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型多样，治疗方法灵活。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能，给患者造成不便。

尺桡骨远端三柱理论

桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用，一些稳定腕关节的韧带也起自于此。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与月骨相关节）和乙状切迹（与尺骨远端相关节）。通常情况下负荷，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷，具有稳定作用。

临床表现

（1）外伤史明确

（2）患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。骨折移位明显时，桡骨远端骨折可出现典型的“餐叉手”、“枪刺手”畸形。

（3）检查腕部肿胀，有明显压痛，腕关节活动明显受限，皮下可出现瘀斑，尺桡骨茎突关系异常，则提示桡骨远端骨折。如果腕部有骨擦音、异常活动，不要反复尝试诱发骨擦音，以免引起神经和血管损伤。

（4）腕部神经、血管肌腱损伤发生率不高，但需充分重视。骨折向掌侧移位可能导致正中神经、桡动脉等损伤。骨折向背侧移位可能导致伸肌腱卡压。（5）注意患者的全身情况及其它合并伤。

2影像学评估

（1）X线检查

评估桡骨远端损伤的首选检查。多数骨折、脱位、力线不良、静态不稳定等，都很容易从标准的x线检查鉴别。标准的前后位及侧位X线可测量出桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数。

（2）CT检查

CT检查尤其是三维CT检查，可以明确骨折块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨骨折，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端骨折，对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤，包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。

（3）MRI检查

在桡骨远端骨折的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。此外，MRI 还对于腕关节创伤性或非创伤性疼痛、炎症性疾病、腕骨骨折、缺血性坏死等伤病的诊断均起至关重要的作用。

3疾病治疗

（一）治疗原则

治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。对于桡骨远端骨折的治疗，目前仍然存在一些争议，保守治疗及手术治疗对于桡骨远端骨折的预后并非呈现相关关系。多数桡骨远端骨折通过非手术治疗可以获得良好的功能恢复。对部分关节内明显移位骨折及手法复位失败的患者，手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少骨折继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性关节炎的风险。满意复位的标准为：桡骨短缩小于2～3mm，桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片合关节面不平整。

（二）治疗方法1、非手术治疗：手法复位外固定为主要的治疗方法。现以桡骨远端伸直型骨折为例进行介绍：在局部麻醉下，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端持续牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。待克服重叠畸形后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线及稳定情况。在屈腕、尺偏位用超腕关节石膏托固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用前臂石膏托或石膏管型外固定2周。桡骨远端屈曲型骨折复位手法与伸直型骨折相反。由于复位后维持复位位置较困难，因此宜在前臂旋后位用长臂石膏屈肘90°固定5～6周。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，则需行切开复位钢板或钢针内固定。

2、手术治疗

手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，恢复桡骨下端关节面的完整性。

（1）手术适应证

①严重粉碎骨折，移位明显，桡骨远端关节面破坏；②不稳定骨折：手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌插骨折，导致尺、桡骨远端关节面显著不平衡者。

（2）手术方法

桡骨远端骨折的手术治疗方法主要包括：经皮克氏针固定、有限内固定联合外固定架固定、切开复位钢板螺钉内固定：切开复位内固定的手术入路选择主要有：掌侧入路、背侧入路以及掌背侧联合入路；不同的手术方式及手术入路适用于不同的骨折类型及个体情况，其各有优缺点。对于复位后骨缺损严重关节面无以支撑者，可考虑行自体骨、异体骨或人工骨植骨。需要指出的是，桡骨远端的骨折类型、骨折的复位程度、内固定材料与固定方式、手术时机、患者年龄、性别、内科疾病及其它部位的合并损伤均会对手术疗效产生影响。

新技术：以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论，是2.4mm钢板系统研发和临床应用的基础。

（一）掌侧锁定钢板固定

1、掌侧钢板固定的适应证移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）移位的关

节外骨折

（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定的固定。移位的掌侧月骨关节面骨折。

2、掌侧钢板固定容易犯的错误钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄X 线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角(radial inclination)一致，可准确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质。

3、手术技巧对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑。复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉。桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在远折端靠近软骨下骨置应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。入远排锁定螺钉。术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。

（二）背侧锁定钢板固定

1、背侧钢板固定的适应证伴有腕骨间韧带损伤，移位的背侧月骨关节面骨折，背侧剪切

的桡腕关节骨折脱位。掌侧钢板固定的禁忌证严重的骨质疏松且功能明显受限桡腕关节背侧骨折脱位存在多种内科合并症，背侧钢板固定的禁忌证，多种内科合并症。

2、背侧钢板固定容易犯的错误螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况的评价。远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。

3、手术技巧显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向切开，骨膜下

剥离至第4伸肌间室，牵开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二个支持带切口分别显露两柱。对骨折进行手法整复，并用无螺纹的克氏针临时固定，拍摄X线影像确定骨折复位良好。接下来在桡骨背尺侧（中柱）用2.4mm 的“L”型或“T”型钢板进行稳定的固定。将背尺侧钢板塑形，以确保其在桡骨远端背尺侧面紧密贴附。由于每块钢板底面的相应位置都有凹槽，在对钢板进行折弯塑形时不会损伤螺钉孔内的螺纹，因此，钢板也可尽量靠近远端的月骨关节面背侧。桡侧柱钢板的固定相对较为简单，第1和第二伸肌间室之间的骨面相对平坦，可应用塑形妥当的钢板在这一位置进行固定。如果克氏针置入的位置位于桡骨茎突的极远端，由于桡侧柱钢板的远端有一凹槽，正好与克氏针相对应，这样既不妨碍钢板的位置，同时还可维持骨折的复位桡骨远端背侧面的显露。从第3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形。月骨关节面背侧的钢板固定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定的稳定性。将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏针而不影响钢板的位置。

4康复治疗

无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。保守治疗者外固定后每1～2周需复查X线片了解骨折是否再发生移位。如果未再移位，则继续石膏外固定；如果出现移位，则需要再次手法复位或进行手术复位。4～6周后可去除外固定后再复查X线片，逐渐开始腕关节活动。手术内固定稳妥者术后可不必再行外固定，早期进行腕关节的主动屈伸活动训练。

骨折愈合后，桡骨远端因骨痂生长，或由于骨折对位不良，使桡骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌腱断裂，需作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、桡下端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短缩术。

5桡骨远端陈旧骨折

如果无明显功能障碍，尤其老年人，不需特殊治疗。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍、或前臂旋转受限，应早期采用手术治疗，切开复位植骨内固定。对畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者，可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。[1-2]

6并发症

1、腕部神经损伤

桡骨远端骨折可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支。其中桡骨远骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经损伤是桡骨远骨折常见的并发症之一，桡神经感觉支损伤常引起剧烈疼痛，正中神经损伤除支配区感觉迟钝外还可伴有大鱼际肌萎缩，拇指外展功能受限。急性损伤可因过度腕背伸的牵拉，向掌侧成角骨折端的挤压，以及直接外力的碾挫及切割损伤，还可因局部血肿，水肿，骨折移位和游离骨块的刺激和压迫；闭合整复后固定于腕关节极度掌屈位也

可能出现，应注意避免。及时复位骨折有利于减轻局部压力，常可在几天内缓解症状。如果症状加重可行腕管减压术或骨块切开复位术。慢性正中神经病变可由瘢痕粘连，压迫所致。一般观察3个月，必要时可行探查松解术和骨块切除术。

2、反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）

桡骨远端骨折有时会引起反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）。患者早期表现为患手感觉过敏、疼痛、肿胀。手指皮肤色暗，多汗，皮温稍低，但关节活动不受限。x线片有时可见点状脱钙。继续发展，皮肤变硬、发亮，色青紫；疼痛加重，特别是运动时；关节出现固定挛缩，韧带及掌腱膜增厚。X线片表现骨质疏松。晚期，皮肤变薄、变干、冰凉、色苍白、感觉减退。疼痛扩散，手各关节僵硬。x线片可见骨质严重疏松，皮质骨菲薄。治疗：①积极鼓励患者尽早进行功能训练；②理疗。配合功能锻炼，可以更好的改善关节和肌肉的状态。③控制疼痛。药物治疗可给予止疼剂、镇静剂、血管扩张剂等。经皮电神经刺激疗法，周围神经阻滞，交感神经节封闭，交感神经切断术都是可选择的方法，但需在有条件的医院或疼痛中心进行。

3、肌腱损伤

肌腱损伤可分为原始损伤和继发损伤。原始损伤见于肌腱嵌夹、断裂。腕部的肌腱有时可嵌夹在桡骨远端骨折移位的骨块之间，因此而导致骨折复位失败、骨折畸形愈合、局部肌腱粘连而屈伸功能受限。以伸拇长肌腱发生的几率最高。单根肌腱断裂因协同肌的作用和疼痛等因素干扰不易判断，需仔细检查。肌腱断裂应尽可能一期修复，条件不允许时可考虑延期治疗。

继发损伤多见于桡骨远端骨折后瘢痕组织的粘连及外伤对肌腱周围血运、营养的影响，使肌腱活动度下降，营养不良；骨折畸形或局部增生形成骨突，肌腱沟不平滑，造成肌腱断裂。Lister结节骨折造成伸拇长肌腱断裂最多见。

4、肩手综合征

本病多见于老年患者。主要是由于长期用颈腕吊带固定，石膏固定或术后疼痛功能锻炼不便，引起肩关节及手部僵硬，活动明显受限。治疗过程中首先应向患者讲明伤情，消除害怕心理，鼓励患者在医生指导下尽早开始关节和肌肉的功能训练，必要时还辅以理疗治疗。

5、创伤性骨性关节炎

各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节创伤性关节炎。这是桡骨远端骨折远期并发症主要原因之一，也是骨折后腕关节疼痛的主要原因。因此，复位后应每1～2周复查1次X线片，判断并调整复位情况。

6、桡骨远端骨折畸形愈合

常见于不稳定的桡骨远端骨折。手法复位后发生再移位未能及时发现并纠正或手法复位不满意，当时又不具备手术条件；骨折严重粉碎、骨质疏松、内固定未能达到足够的强度，不适当的功能训练等因素都可引起骨折畸形愈合。骨折畸形愈合的治疗比较复杂，需根据畸形的程度及对功能的影响来制定治疗计划。治疗原则是最大限度地恢复桡腕关节的功能，减轻疼痛症状。畸形不严重，桡腕关节和下尺桡关节结构关系基本正常者，可通过正确的康复治疗来恢复腕关节的功能；畸形严重，影响腕关节功能恢复者，应及时手术治疗，有利于功能早日恢复。桡骨远端截骨楔形植骨矫形术，尺骨小头切除术，尺骨短缩术等均是可行的方法。[3-4]