2018口腔执业医师综合笔试知识点(二)

（4）球间牙本质：牙本质的钙化是由许多钙质小球融合而成的。在牙本质钙化不良时，钙质小球之间遗留一些未钙化的间质，其中仍有牙本质小管通过，此未钙化的区域称为球间牙本质。球间牙本质主要见于牙冠部近釉质牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小不规则，其边缘多呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。

（5）生长线：牙本质形成时，原发性牙本质基质的节律性沉积速率约为每天4μm，称为短时生长线。牙本质中还有与该短时生长线相重叠的、约每隔5天的周期性生长线，其中的胶原纤维方向的改变更加明显，称为长期生长线或5天生长线。上述两种生长线均与牙本质小管成直角，是牙本质节律性、线性朝向根方沉积的标志。5天生长线容易在常规切片和磨片中观察，线与线之间的间隔约20μm，也称埃布纳生长线。如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称为欧文线。乳牙和第一恒磨牙的牙本质在出生前和出生后形成的牙本质之间也有一明显的生长线，即新生线。

（6）托姆斯颗粒层：在牙齿纵断磨片中，可见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。磨片下为不透光的黑色区。

（7）继发性牙本质：当牙发育至根尖孔形成时，牙发育即完成，至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。但此后牙本质仍在一生中不断形成，这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。继发性牙本质中牙本质小管的走行方向较原发性者有较大的变异，小管也更不规则。继发性牙本质小管方向稍呈水平，使其与牙发育期所形成的原发性牙本质之间常有一明显的分界线。在髓腔特别是髓室内侧，继发性牙本质呈不均匀分布，受刺激大的区域继发性牙本质形成的也多。由于继发性牙本质不断形成，使髓腔变小。

（三）反应性改变

牙本质和牙髓的关系密切，随着年龄的增长和在病理性刺激存在的情况下，牙本质的结构可发生一系列的变化。

1．修复性牙本质：也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修复性牙本质。修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。

修复性牙本质形成时，成牙本质细胞常常被包埋在形成很快的间质中，此后这些细胞变性，遗留一个空隙，很像骨组织，此时称为骨样牙本质。修复性牙本质与原发性牙本质之间常有一条着色较深的线所分隔。

2．透明牙本质：也称硬化性牙本质。当牙本质受到外界刺激后，除形成上述的修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起变性，然后有矿物盐沉着而封闭小管，这样可阻止外界刺激传入牙髓。此部分矿化的牙本质中，小管和周围的间质的折光性差别不大，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。

3．死区：是牙齿因磨损、酸蚀或龋病导致的牙本质小管暴露，小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解，小管内充满空气，在显微镜透射光下观察时，这部分牙本质呈黑色，称死区；此区的敏感度较低。这种改变常见于狭窄的髓角，因该处成牙本质细胞拥挤。死区的近髓端常有修复性牙本质形成。

（四）神经分布和感觉、渗透性

牙本质对外界机械、温度和化学刺激有明显的反应，此反应在釉质牙本质界处最敏感。目前对牙本质中的神经分布意见尚不统一。目前明确的是在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的牙本质细胞突起周围的间隙中有神经纤维的存在。在远离牙髓的矿化牙本质是否有神经分布则有争论。关于牙本质痛觉传递有传导学说、流体动力学说和神经传导学说，其中

流体动力学说被较多人接受。

牙本质是一种敏感的组织，特别是在牙根由于牙龈退缩，根部牙骨质的缺失或由于磨耗使牙本质暴露时，牙就特别敏感。修复材料或牙本质硬化可减轻牙本质的渗透性和敏感性。

牙髓

（一）组织结构

牙髓是疏松结缔组织，它包含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和其他细胞外基质。

1．细胞

（1）成纤维细胞：成纤维细胞是牙髓中的主要细胞，故又称为牙髓细胞。细胞呈星形，有胞质突起相互连接，核染色深，胞质淡染、均匀。

成纤维细胞在牙髓组织内的分布不均匀，在牙冠部成牙本质细胞的内侧约25μm的区域内缺乏成纤维细胞，而有丰富的神经纤维，该层称为Weil（魏尔）层或乏细胞层。在该层内侧，细胞密集，称为多细胞层。自此区以内细胞分布比较均匀称为髓核。成纤维细胞在创伤修复机制中的作用非常重要。在适当的刺激下如暴露的前期牙本质或炎症细胞释放的生长因子、某些骨形成蛋白、细胞因子或炎性介质的刺激，成纤维细胞可增生、分化为新的成纤维细胞或成牙本质细胞。

（2）成牙本质细胞：细胞体位于牙髓周围与前期牙本质相连处，排列成整齐的一层，细胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部。细胞顶端有一长的突起，位于牙本质小管内，成牙本质细胞之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。

电镜下可见在靠近胞核的基底部有粗面内质网和高尔基复合体。而顶部细胞质内粗面内质网丰富。在牙本质形成活动期，细胞内高尔基复合体显著，粗面内质网丰富，线粒体分布于整个胞质内，并见空泡。牙本质中的胶原纤维和大部分非胶原代表都是成牙本质细胞分泌的。

（3）巨噬细胞未分化间充质细胞：这些细胞通常位于小血管及毛细血管周围。巨噬细胞较大，椭圆形或梭形，胞核染色深。活体染色可见其胞质内储有染料颗粒。电镜下胞质含溶酶体。在非活动时期很难与成纤维细胞相鉴别。巨噬细胞在牙髓成纤维细胞更新时能吞噬死亡细胞，也在炎症时发挥作用。

以前，能形成第三期牙本质的细胞被称为未分化间充质细胞、多潜能间充质细胞。目前认为它们是牙髓干细胞，有高度增殖、自我更新的能力和多向分化的潜能。该群细胞平时位于血管旁的微环境中，保持未分化的静止状态，在牙髓损伤和修复过程中，可以自我复制并向成牙本质细胞、成纤维细胞等功能细胞分化，替代受损的细胞，维持局部组织稳态平衡。牙髓干细胞并没有非常显著的细胞表面标志物，STRO-1被认为是较好的表面标记。在体外诱导环境牙髓干细胞可向骨向分化、脂向分化。

（4）树突状细胞：主要分布在牙髓中央区的血管周围和牙髓的外周区如成牙本质细胞周围。此细胞常常有3个以上的胞质突起，在功能上属抗原呈递细胞，是牙髓免疫防御系统中重要的组成部分。

（5）T淋巴细胞：是正常牙髓中的一种重要的细胞。包括有CD4阳性细胞和CD8阳性细胞。它们是牙髓中主要免疫反应细胞。

2．细胞间质：牙髓的细胞间质包括纤维、基质、血管、淋巴管和神经等。

主要有胶原纤维和嗜银纤维。胶原纤维主要由Ⅰ型和Ⅱ型纤维按一定比例交织成网状而形成的，量随着年龄增加但是构成比例基本不变。嗜银纤维即网状纤维，纤维较细，分布在牙髓细胞间，主要由Ⅲ型胶原蛋白构成。牙髓内神经很丰富。

（二）牙髓功能、增龄性变化和临床意义

1.牙髓的主要功能是形成牙本质、营养、感觉、防御及修复。

2.增龄性变化：

牙髓在牙发育完成后，随着年龄的增长不断形成继发性牙本质，可使髓腔逐渐缩小。同时，牙髓组织中的细胞成分逐渐减少，纤维成分增多，牙髓活力降低，出现退行性改变。

3.临床意义：

牙髓凭借成牙本质细胞突起与外界有着密切的联系。任何物理和化学的刺激加到牙本质表面时，与该部位相应的牙髓组织必然发生反应。慢性、较弱的刺激可引起修复性牙本质形成，并可部分造成牙髓组织的各类退行性变；刺激强烈可发生炎症反应。当牙髓发生炎症时，由于牙髓内的血管管壁薄，易于扩张、充血及渗出，使髓腔内的压力增大，而四周又为坚硬的牙本质壁所包围，无法相应扩张以减轻压力，牙髓神经末梢受压而产生剧烈疼痛。

牙髓内的神经在受到外界刺激后，其反应常为痛觉，而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。这可能是因为牙髓缺乏对这些刺激的感受器。此外，牙髓神经还缺乏定位能力，故牙髓炎患者往往不能准确指出疼痛牙齿的部位。

牙髓有修复再生的能力，但由于其解剖条件所限，修复再生能力有限。对于新鲜暴露的牙髓，经适当的临床治疗后，可形成牙本质桥而封闭穿髓孔。在成牙本质细胞遭损伤后，相应部位牙髓内的未分化间叶细胞可分化为成牙本质细胞而形成牙本质桥。而当牙髓由于感染而发生炎症时，则完全的修复性再生是困难的。

牙骨质

理化特性、分类:

牙骨质与骨组织的组成相类似，但其硬度较低，所含无机盐约为重量的45％～50％，有机物和水约为重量的50％～55％。无机盐也主要以磷灰石的形式存在。此外，还含有多种微量元素，氟的含量较其他矿化组织为多，并以表面为著，且随着年龄增长而增高。牙骨质中的有机物主要为胶原和非胶原蛋白。最主要的胶原为Ⅰ型胶原，也有少许Ⅲ型和Ⅻ型胶原，其功能主要为参与牙骨质的矿化。

分类

无细胞无纤维牙骨质

无细胞外源性纤维牙骨质

有细胞固有纤维牙骨质

无细胞固有纤维牙骨质

有细胞混合型分层牙骨质

组织结构

1．细胞间质：由纤维和基质构成。牙骨质内的纤维主要是成牙骨质细胞产生的胶原纤维，纤维排列与牙根表面平行。另有一些来自牙周膜的纤维称穿通纤维或沙比纤维，与牙根表面垂直并穿插与其中；基质主要是蛋白多糖和矿物盐。

牙骨质表面有一层刚形成尚未钙化的牙骨质即类牙骨质。

2．细胞：牙骨质细胞卵圆形，周围有许多细长的胞质突起，并有分支，突起多数向着牙根表面，借以自牙周膜吸取营养，邻近的牙骨质细胞突起相互吻合。牙骨质细胞在间质中的分布不规则，根据有无牙骨质细胞分布，牙骨质又分为无细胞牙骨质和细胞牙骨质。

（1）无细胞牙骨质：紧贴牙本质表面，自牙颈部到近根尖1／3处。主要由牙骨质层板构成，而无细胞。主要功能是提供牙与牙周组织的附着。

（2）细胞牙骨质：常位于无细胞牙骨质的表面，但在根尖部1／3可全部为细胞牙骨质，牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质，细胞牙骨质和无细胞牙骨质也可以交替排列。细胞牙骨质主要起适应性作用，对牙的磨耗、移动作出反应，也与牙及牙周组织的修复有关。

3．釉质牙骨质界：釉质和牙骨质在牙颈部相连，其相连处有三种不同情况：约有60％是牙骨质少许覆盖在釉质上；约30％是釉质和牙骨质端端相连；还有10％是两者不相连，该处牙本质暴露，而为牙龈所覆盖。在后一种情况下，

一旦牙龈萎缩，暴露牙本质即容易发生牙本质过敏。

来源：金樟教育集团医考事业部