热性惊厥诊疗指南最新

第五节热性惊厥

【ICD-10编码】 R 56.0

【定义】

为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（3个月至6岁）。惊厥大多在发热性疾病初期，70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期。惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。

【病因】

高热引起惊厥的机制可能与下面3个因素有关:

1.发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态，使脑细胞对内外环境的各种刺激的敏感度增高。

2.发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高，糖代谢增高，使脑细胞功能紊乱，导致异常放电，引起惊厥。

3.发热惊厥有特异性遗传倾向，为单一基因的常染色体显性遗传，子代为杂合子，可遗传。

【诊断要点】

1. 症状与体征：

热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。

(1)单纯型热性惊厥：约占热性惊厥80%。①初次发作在6个月至3岁之间，末次发作多数不超过4岁；②大多数惊厥发生在38.5℃以上、在高热24小时内；

③同一热程中仅发作1次；④惊厥发作形式主要为全身性发作；⑤发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟；⑥发作后意识较快恢复，发作后无神经系统阳性体征；⑦惊厥发作10天后脑电图无异常。⑧总发作次数不超过5次。

(2)复杂型热性惊厥：约占热性惊厥20%。①可见于任何年龄；②38℃以下也可发作；③同一热程中可发作2次或以上；④惊厥发作较长，可达15分钟以上；⑤发作形式可为全身性，也可为局限性；⑥发作后神经系统可遗留不同程度异常体征；⑦总发作次数大于5次。

(3)简单型热性惊厥和复杂型热性惊厥明确诊断前，需排除颅内感染和其他

导致惊厥的器质性或代谢性异常；既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。

2.辅助检查

(1)常规检查血常规、大便常规、尿液分析，快速C反应蛋白（CRP）、心电图、胸片等

(2)临床需排除电解质紊乱、代谢紊乱,可行血气分析、血电解质、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查（尿有机酸分析、血氨基酸分析、酰基肉碱等）检查。

(3)疑似颅内感染者应作脑脊液、病原学、脑电图、头颅CT或MRI、经颅多普勒等方面检查。

(4)脑电图抽搐后及发热与抽搐停止10天后分别作脑电图检查，以对比协判预后。

【鉴别诊断】

(1)中枢神经系统急性感染热性惊厥一般发生在发热的早期，而中枢神经系统感染患儿多于疾病极期出现惊厥，此外，在单次发热期间惊厥一般仅发作一次;而中枢神经系统感染发生惊厥者，惊厥常反复发作，并常伴有淡漠、嗜睡等意识改变。脑脊液检查及颅压测定对鉴别诊断有很大帮助。

(2)急性传染病初期急性传染病初期，如中毒性细菌性痢疾，常在疾病初期发生惊厥，但中毒性细菌性痢疾患儿常有循环衰竭和意识障碍等全身中毒症状，惊厥也较严重，可反复发作。及时取粪便化验可鉴别。

(3)全身代谢紊乱引起的惊厥代谢紊乱，如:低血钠、低血钙、低血镁、低血糖等也是引起婴儿惊厥的常见原因，相应检查可鉴别。先天性代谢异常也常在婴儿期开始有惊厥发作。某些药物及重金属等中毒也是小儿惊厥的常见原因。

【治疗】

1.一般治疗

（1）护理：有发作预兆的病人，将病人移至床上，如来不及可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。锻炼身体，提

高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要作用。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。

（3）疼痛管理：由护士对患者的发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》和《疼痛评估及处理记录单》中。评估结果应及时报告医生，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，医生查看病人后，联系麻醉医生会诊。未进行药物治疗及物理治疗的病人，如疼痛评分为0分，每72h 评估一次并记录；疼痛评分1-3分，每24h评估一次并记录；疼痛评分4-6分，至少每8小时评估一次并记录；疼痛评分≥6分，至少每1小时再评估并记录。对有疼痛主诉的患者随时评估。

（4）心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。

2.药物治疗：

(1)安定是首选药物。剂量每次0.25mg - 0.5mg/kg，注射速度<1mg/min。根据病情20min后可重复应用1次，24h可重复应用2-4次。

(2)苯巴比妥其钠盐每次5-10m/kg，肌注，为使苯巴比妥迅速达到有效浓度，应采取负荷量治疗，负荷量按15-20mg/(kg.d)计算，分2次肌注，2次间隔2-4h，24h后给维持量。

(3)10%水合氯醛每次0.5mL/kg加等量生理盐水灌肠。

如首次用药无效，可依据患儿抽搐发作情况，上述3种抗惊厥药物循环使用，构成镇静环，但需密切观察患儿生命体征。

3.病因治疗

(1)治疗感染。

(2)控制原发病。

4.对症支持治疗

退热药物降温，物理降温。纠正缺氧、低血糖等，抽搐时间长时需防治脑水肿:以20%甘露醇5mL/kg或肾上腺皮质激素，静推（我院临床较少使用，斟酌！）。

5.预防

(1)积极控制体温，体温达38℃，服用退热药，可两种退热药间隔4小时交替使用。

(2)再发热时可口服安定每次0.3-0.5mg/kg，若仍发热再用同样剂量；或口服苯巴比妥，初次6mg/kg，以后3mg/kg，1次/6-8h维持至热退。

(3)复杂型热性惊厥需考虑长期服药的问题，选用药物有丙戊酸类或苯巴比妥等。疗程1-3年或服至4-6岁。其服药指征: ①高热惊厥反复发作，2年达5次以上者；②热性惊厥持续状态以后；③热性惊厥转变为无热惊厥，如果证实为癫痈，则要按癫痫病进行正规治疗；④热性惊厥发作后2周，脑电图有特异性癫痫波形；⑤预防治疗要掌握用药时机，每次热程中或热程前及早投药，并注意药物的毒副作用。

【并发症及处理】

1.并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态。

【分级及诊治指引】表1

分级责任医生

惊厥

生命体征（血压、呼

吸、心率、体温）

意识水平

①

Ⅰ级专科三线医生+ICU 频繁，不能

控制

不稳定，需生命支持昏迷

Ⅱ级

专科三线医生

（副主任或主任医

师）

惊厥频繁但

可控制

不稳定，潜在呼吸衰

竭

昏迷

Ⅲ级

二线医生

（主治或副主任医

师）

反复惊厥可

控制

稳定下降

Ⅳ级

一线医生

（住院或主治医生）

惊厥少可控

制

稳定无下降

【入院标准】

1.惊厥发作超过2次以上、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况异常者。

2.出现惊厥持续状态，需住院进一步检查治疗。

【特殊危重指征】

1.发热不退，反复惊厥持续30分钟，已使用常规镇静止惊药不能控制惊厥发作。

2.出现呼吸衰竭，意识水平下降。

【会诊标准】

1.出现持续惊厥，呼吸衰竭，需要生命支持请PICU会诊。

2.原发疾病较重请相应专科会诊。

【谈话要点】

1.热性惊厥又称为高热惊厥。为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期（3个月至6岁）。惊厥多于发热24小时内、体温骤然上升时发生。以单纯型最多见，预后良好。部分热性惊厥可能发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。

2.入院检查主要有血、大小便常规检查，血液生化检查、细菌或病毒学检查、均是必须要进行的检查，脑脊液检查主要是与脑膜炎、脑炎或其他颅内疾病鉴别，以免误诊。脑电图是与癫痫进行鉴别的重要检查方法。若疑为颅内病变常需做的是做颅脑影像检查，如：头颅CT或者头颅核磁共振。如怀疑遗传代谢病，还需结合具体表现选择相应遗传代谢病检查。

3.热性惊厥通过大部分惊厥发生在38.5℃以上、在高热24小时内，发作每次持续数十秒至数分钟，很少超过10分钟，发作停止后意识较快恢复，发作后无神经系统阳性体征等表现。

4.治疗主要是控制惊厥，治疗引起发热的原发病，对于复杂型的热性惊厥可酌情采取预防治疗，必要时使用抗癫痫药物如：丙戊酸钠、苯巴比妥等。

5.若并发持续状态导致起生命体征不稳定，则需高级生命支持，将会请PICU 会诊，转入PICU继续治疗。

6.本病临床以单纯型最多见，预后良好。40%的患儿在以后的发热性疾病时可有再次发作，但大多于3岁后发作减少，6岁后不再发作。复杂型6岁后仍可能继续发作，伴发热或无热发作，易发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑损伤。

7. 此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.已确诊热性惊厥，惊厥己停止。

2.体温低于37.5℃，引起发热的原发病好转。

【出院指导】

1. 复查时机与内容

（1）出院1-2周回神经科门诊复诊。

（2）热退10天后（与2辅助检查（4）脑电图相呼应）行脑电图检查。

（3）服抗癫痫药物预防惊厥者，需定期回神经科门诊复查血清药物浓度、肝功能、血常规等，或根据癫痫药物种类及要求复查。

2. 复查时间和地点神经专科门诊，周一～周日均可复查。

3. 出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

（1）再次发热抽搐；

（2）频繁抽搐或出现惊厥持续状态；

（3）出现药物不良反应。

紧急医疗咨询电话：81330671 可提供紧急医疗咨询和指导。

4.健康宣教

（1）有发作预兆的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。

（2）将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。

（3）使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳及窒息。

（4）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。

（5）注意锻炼身体，提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。

（6）清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要意义。

【门急诊标准流程】

【住院标准流程】

（林海生杨思达麦坚凝）