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第一章绪论

健康评估的目的

1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及

其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。

2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价

3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料

客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料

症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。

体征：通过体格检查所发现的异常征象

4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。

内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）

主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。营养与代谢。排泄。活动与运动。睡眠与休息。认知与感知。自我概念。角色与关系。性与生殖。压力与压力应对。价值与信念）

3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热

增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上

临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：

稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。

弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。

多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。

间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现

回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。

波状热：体温渐升达39度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。常见布氏杆菌病。

不规则热：发热的体温曲线没有规律。可见于结核病、支气管肺炎等。

发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型。发热对功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者应该注意观察有无惊厥的发生。

相关护理诊断：体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）。体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。营养失调（低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）。潜在并发症（意识障碍；惊厥）

与相关护理诊断

5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因。疼痛部位、起病缓急、发

生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。疼痛的反应和表达。疼痛对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理经过。

疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。睡眠形态紊乱：与疼痛有关。焦虑：与疼痛迁移不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。

疼痛的分类及临床表现特点：

皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”——快痛和慢痛）、躯体痛（肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、内脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）、牵涉痛（与内脏有一定的解剖相关性）、假性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）、神经痛（剧烈灼痛或酸痛）

6、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显者。

隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点:

心源性水肿：主要见于右心衰竭。水肿的特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。肾源性水肿：见于各型肾炎。水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可伐展为全身水肿。肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水、腹水。

肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。

水肿的护理诊断：体液过多（与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关等）。（或）有皮肤完整性受损的危险（与水肿所致组织、细胞营养不良有关）。潜在并发症（急性水肿）

脱水

7、脱水：体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水。

高渗性脱水：失水多于失钠。口渴明显，血容量下降较轻，较少休克，中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。

低渗性脱水：失钠多于失水。早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。

等渗性脱水：丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。无明显口渴，但血容量不足的临床表现出现较早。

问诊要点：有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素。临床表现特点、严重程度及其类型。脱水对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理经过。

相关护理诊断：体液不足（与体液丢失过多有关）。潜在并发症（意识障碍）

8、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中

带血。

少量咯血：痰中带血，每日100ml以内。中量：100-500ml/天，咯前喉痒、胸闷、咳嗽。大量：500以上或一次300-500ml常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。

掌握咯血与呕血的鉴别：

病因：咯（肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病）

呕（消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌）

出血前症状：咯（喉痒、胸闷、咳嗽）呕（上腹不适、恶心、呕吐）

出血方式：咯（咯出）呕（呕出，可呈喷射状）

血色：咯（鲜红色）呕（棕色或暗红色，偶尔鲜红色）

血中混有物:咯（痰、泡沫）呕（食物残渣、胃液）

酸碱反应：咯：碱性呕：酸性

黑便：咯：除非咽下血液，否则没有呕：有，呕血停止仍持续数日

出血后痰性状：咯：常有血痰数日呕：无痰

咯血颜色和性状与疾病的关联

肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红

肺炎球菌性肺炎：铁锈色

左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性

肺梗死：粘稠暗红色

相关护理诊断：

有窒息的危险（与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关）

体液不足（与大量咯血所致循环血量有关）

有感染的危险（与支气管内血液滞留有关）

焦虑（与咯血不止有关）

恐惧（与大咯血有关）

大咯血的常见并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克

9、发绀：亦称紫绀，指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的

皮肤黏膜青紫。

相关诊断：活动无耐力（与心肺功能不全所致机体缺氧有关）。气体交换受损（与心肺功能不全所致肺淤血有关）。低效型呼吸状态（与肺泡通气、换气、弥散性功能障碍有关）。焦虑/恐惧（与

熟悉中心性发绀与周围性发绀的区别：

中：全身性发绀，除四肢与颜面外，亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多。

周：肢体末梢与下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可以消失。

10、肺源性呼吸困难的三种类型、病因及临床表现特点

吸气性呼吸困难：喉、气管、大气管狭窄与阻塞。特：吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷，成为“三凹症”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致。特点：呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢，常伴有哮鸣音。

混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能而引起的。特点：呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。

心源性呼吸困难的临床表现特点

主要因左心或右心衰竭引起，左心严重。特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸

11、黄疸：血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常血清胆红素为1.7—17.1umol/L，超过34.2即出现黄疸。

黄疸相关诊断：

睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关。

身体意象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。

掌握黄疸与食物、药物性皮肤黄染的区别

12、意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。

不同程度意识障碍的临床表现特点

嗜睡：持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快入睡。

意识模糊：病人能保持简单的精神活动但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡:人事不省，熟睡状态，不已唤醒，压迫眶上神经、摇动身体可悲唤醒，但很快入睡。醒时答话含糊或答非所问。

昏迷：轻：无自主运动、对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可。中：角膜反应减弱、瞳孔对光反射迟钝，无眼球运动。深：深浅反射全部消失

相关护理诊断：

急性意识障碍（与脑出血有关，与肝性脑病有关）。清理呼吸道无效（与意识障碍

所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关）。口腔粘膜受损（无能力护理自己的口腔及唾液减少有关）。完全性尿失禁（与意识丧失所致排尿失控有关）。有外伤的危险（意识障碍所致躁动有关）。营养失调（低于机体需要量与意识障碍不能进食有关）。有感染的危险（与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或者消失有关，与侵入性导尿装置有关）。照顾者角色紧张（长期昏迷所致照顾者角色不当有关）

13、掌握正常心电图的波形特点与正常值

P波：位置：任何盗链的P波一定出现在QRS波群之前。

形态：光滑成圆钝形，在aVR导联导致，I、II、aVF、V 4-V6导联直立，III、aVL、V1—V3可倒置、双向或地平。

14、健康维护：个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、按期

预防接种、平衡膳食等各种活动。

健康促进：不是针对某个疾病，而是要避免产生和形成那些已经知道的能增加发病危险色因素。

平衡膳食：指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当，营养素的供给与人体需要保持平衡状态。

活动耐力：个体对活动与运动的生理和心理的耐受力。

自我概念：是人们通过对自己的内外在特性以及他人对他/她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”

角色：社会所规定的一系列与社会地位相对应的行为模式，以及社会对处于某一特定位置的哥特的行为期待。

压力：内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。

压力源：机体产生压力反应的刺激因素，即能引起机体稳态失调并换气适应性反应的环境事件与情景。

应对：个体用于处理压力的认知行为和行为过程。

掌握疾病预防的分级：（I：尚未发生时、II：潜伏期组织或延缓发生、III：防止恶化并发症和病残）

健康危险因素种类：年龄、生物学（胆固醇升高、血糖升高、免疫力降低）、遗传因素（染色体遗传）、心理因素（紧张焦虑抑郁）、生活方式、环境因素

应对方式的种类：情感式应对和问题式应对

角色适应不良的种类：角色冲突、角色模糊、角色负荷过重、角色匹配不当

15、护理诊断：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过

程的反应所做的临床诊断。

掌握合作性问题：需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。

Eg:潜在并发症：心律失常与....有关

护理诊断与医疗诊断的区别:

医用于说明一种疾病或病理状态，以指导治疗。侧重于对疾病的本质做出判断（病因、病理解剖、病理生理），护用于说明个体或人群对健康问题的显存的或潜在的反应，以指导护理。侧重于对病人显存或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。