家庭健康评估表1

家庭健康评估表

一、基本资料

1、基本资料

户主姓名：

家庭住址：

联系电话：

2、家庭人口组成

核心家庭（）扩展型家庭（）联合型家庭（）其他（）

二、家庭环境

1、居住环境：

2、社会条件：

3、利用社区资源情况：

三、家庭内部结构

1、角色：

2、权利：

3、交流：

4、价值观：

四、家庭功能

1、情感功能：

2、社会化功能：

3、生育功能：

4、经济功能：

5、抚养和赡养功能：

6、卫生保健功能：

五、家庭资源

1、内在资源：

①经济支持：

②精神支持：

③医疗支持：

2、家庭外部资源：

①社会资源：

②文化资源：

③教育资源：

六、家庭成员的健康状况：见表1

七、护理诊断:

⒈

⒉

⒊

⒋

八、社区护理措施

评估者:

2012-4-8