药品经营许可证申请表(范本)
受理编号:___________________
《药品经营许可证》(零售)
申请表
(范本)
企业名称:XXXXX 药店
福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写,报药店所在地县(市)食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份(设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份)。
2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单位的应注明“(无)”。
3、企业法人单位填写法定代表人,删除“企业负责人”字样;非企业法人单位填写企业负责人,删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时,必须同时提交下
列材料:
(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告;
(2)所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件;
(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件(查验后退回)、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回)、复印件。
(4)药品经营质量管理制度;
(5)食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
拟开办企业基本情况
企业自查评定
附件5:
零售药店全体人员情况表
注:填报本表时,请将学历证明、执业资格(执业药师、从业药师)或技术职称证书的复印件附后。
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