腹腔镜

腹腔镜外科应用总则

腹腔镜外科深深地根植于传统外科，是传统外科的延伸和发扬光大。因此，二者在手术原则、手术目的、手术方式三方面有所改变的只有手术方式，腹腔镜外科的手术原则和目的非但没有变，而且应该要求更强更高。

腹腔镜外科作为微创外科领域的主导力量理当在观念上更新、技术上更强、坚持原则上更好。微创外科的微创理念不仅仅体现在看得见的切口微创化、看不见但可测得到的机体内环境（应激、免疫和代谢）受扰微创化，而且体现在既看不见也测不到的心理、精神方面的微创化。

纵观外科发展史，普通外科（general surgery）是所有专科发展的基础和推动力量。腹腔镜外科也历史性地承载起推动胸腔镜外科、泌尿和妇产科腹腔镜，乃至颈腔镜、乳腔镜、股腔镜外科的启动和发展。腹腔镜外科总的应用准则是严格遵循外科基本原则的基础上，积极探索腹腔镜手术特定条件下的行为准则，切实做到“安全、有效、快捷”。

具体而言，有以下三点：

⑴辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，先选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。手术指征及既相对于病人的病情，也相对于术者的临床技能。

⑵正确地认识中转开腹：腹腔镜手术的中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转，是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。

⑶综合考虑病人利益和社会经济效益：开展新的腹腔镜手术时充分考虑这两方面，不但能体现所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还将决定其推广应用的前景。

腹腔镜手术的十项基本原则

⑴镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。

⑵平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。

⑶上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。

⑷三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

⑸60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。

⑹自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。

⑺梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。

⑻血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。

⑼阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。

⑽全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。

1．造气腹技术：

(1)闭合式技术

①脐周切口、插入气腹针：用尖刀于脐上缘或脐下缘做一1.0~1.5cm左右的纵切口或弧形切口。依次切开皮肤，用弯血管钳钝性分开皮下组织直至筋膜层并尽量靠近脐环中央暂时提起，两把巾钳呈八字形钩提起筋膜与皮肤。用拇、食指捏住veress气腹针杆的中下部，以肌肉注射手持针筒的方式腕部用力捻转着插入气腹针，注意体会针尖穿刺腹壁筋膜与腹膜时的突破感和针芯弹入的震动感。②测压管试验：气腹针尾安置一个拔除针芯的10ml注射器针筒，内盛

8-10ml的生理盐水，由器械护士装配好并关闭着阀门交给术者。针尖刺入腹壁后打开气腹针阀门，一旦针尖突破腹膜进入游离腹腔，测压管内的液柱即会自然下降，从而为针尖突破腹膜提供客观依据。③抽吸、注水试验：将液面正在下降的针筒取下，安装上注射器芯，重新连接在气腹针尾。首先抽吸未见血液或肠内容物确认未误入腹内血管或肠腔，然后轻松注入剩余的5ml左右的生理盐水。若很易于注入且不能抽回，说明气腹针尖位于游离腹腔内，注入的生理盐水迅速散布于肠间隙而难以抽出；若较难注入且易于抽回，则提示气腹针很可能误入腹膜前间隙或腹腔内由于粘连构成的狭小腔隙。此时，多需重新穿刺、更换穿刺部位至双侧肋缘下和髂窝或改用开放式腹腔镜技术置入穿刺套管后直接造气腹。一旦误穿进入腹内脏器，不应拔出气腹针以免为寻找受伤部位造成困难。万一误入腹内大血管，应立即中转开腹止血。

对气腹机有腹内压显示者，可进一步选用以下4个试验：

a．负压试验：气腹针与全自动气腹机连接后，首先显示的腹内压应为低度负压(-2左右)且随着提升腹壁可使负压有所增加。

b．初期充气压试验：以1升/分钟的注气率充气初期，腹内压不应超过

8mmhg。若短期内腹内压骤升并停止充气，应考虑气腹针尖位置不当。

c．容量试验：一般成人腹内压达到10-12mmhg约需3升左右的气体。如果腹内压已达到此值而用气量不足1升，则提示气腹针有可能误入腹膜外间隙或肠腔，此时可导致前腹壁不对称地膨隆。

d．改良探针试验：对有腹部手术史怀疑脐周有腹内脏器粘连的病人，在充气过程中利用气腹针尖的侧孔作环绕脐周的探测。若侧孔被粘连的脏器或粘连带所堵，气腹机上的腹内压显示即会突然升高，再根据体外剩余气腹针的长度推测出粘连与脐部的距离。如此探测一周即可初步了解脐周粘连的范围和方向，为首枚穿刺套管的安全置入作好准备。

在整个充气过程中还应观察腹部是否均匀对称地膨隆，肝浊音界是否逐渐消失，有无皮下气肿，病人生命体征特别是心律有无明显变化等。通过上述试验一旦确定气腹针正确地置入了游离腹腔并注入1升以上的气体后，可换成3-5升/分钟的中流量注气，以尽快完成造气腹，使腹内压达到设定的12~15mmhg。

⑵开放式技术用于闭合式造气腹失败或高度怀疑脐周有腹内脏器粘连者。在脐周做一稍大的切口(2cm左右)，交替钳夹各层组织，逐层切开直至腹膜层。在筋膜层做一荷包，插入hasson套管或在套管外用湿纱布缠成锥形的普通套管(不带穿刺锥芯)，收紧荷包系在套管上密封好，接上气腹机向腹腔充气，达到设

定的腹内压后插入腹腔镜，依次探查全腹腔。

2．非气腹腹腔镜技术

这是一种以机械方式提拉或拱升前腹壁替代气腹来建立手术野空间的技术。目前使用的非气腹装置(由腹壁提拉器和机械臂组成)主要有提拉类和拱升类两

大类。

(1)操作方法非气腹装置安装技术主要有直接置入法和低压气腹腹腔镜直视下置入法两种。①直接置入法：提拉类腹壁提拉器一般需要先在脐周直接做一2cm左右的切口，再在腹腔镜引导下放置到位，然后安装于机械臂上。也有在手术野上方的前腹壁皮下穿置2根弹性钢条，不进入游离腹腔，弓状拱起前腹壁后固定于床旁支架。然后在脐部切口置入套管和腹腔镜，腹腔镜直视下插入其余的穿刺套管和操作器械。②直视置入法：先造6~8mmhg的低压气腹，插入10mm套管和腹腔镜，直视下引入2根弹性钢条，固定于床旁支架后先解除气腹，必要时临时辅以低压气腹。

(2)适应证与禁忌证适应证：①有腹腔镜手术指征，而心肺功能欠佳不能耐受气腹的手术，如:胆囊切除、肝囊肿开窗引流、选择性迷走神经切断等一些已经成熟、定型而又不能在气腹下实施的腹腔镜手术；②本需在腹壁造口或为取标本需扩口的腹腔镜手术，如:腹会阴联合直肠切除术，胆囊、空肠、结肠造瘘术；胃、肠切除术、脾切除术等；③操作难度较大、缝合打结较多、需减低术中费用的手助腹腔镜手术，如:胃大部切除术、食管裂孔疝修补和胃底折叠术、肝段切除等。禁忌证：①全身情况差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者；②有重度出血倾向者；③腹腔内严重感染者；④极度病态肥胖或腹肌发达者；⑤病变复杂达不到安全有效手术目的者。

3．穿刺套管的放置技术

腹腔镜手术用的穿刺套管(亦称穿刺器)由穿刺锥和套管组成。一般用来插入腹腔镜的首枚穿刺套管为盲穿置入，作为腹腔镜套管。在腹腔镜直视下置入的穿刺套管中，用于插入主要操作器械的套管称为主操作套管，其余的称为附属套管，用来插入各种辅助手术操作的器械。

(1)置入腹腔镜套管：一般常规选在脐上缘或脐下缘造气腹处，掌心顶住穿刺锥柄，食指紧贴套管杆，腕部旋转用力(切勿肩、肘用力)刺入腹壁。一旦穿刺套管进入已充气的高压气腹内即会有气体从打开的阀门呼啸而出，操作者应闻声而停。连接气腹管并以气腹机所拥有的最大注气率维持手术中腹内压的相对稳定。因为此处的穿刺属于盲穿，所以最好选用带安全罩的穿刺套管。一旦穿刺锥突破腹膜，具有防护功能的安全罩就会立即弹出或者穿刺锥迅速缩回安全罩内，将锐利的锥尖与腹内脏器挡开。也可用全塑的钝头穿刺套管，不仅不易损伤腹内脏器，而且戳口出血率低。

(2)插入腹腔镜、探查全腹腔：首先探查穿刺点下方有无意外损伤，如出血、血肿、肠管穿刺伤等。然后按顺时针或逆时针方向进行全腹腔探查，重点探查病灶区，确定能否实施腹腔镜手术。全腹腔探查发现腹股沟隐性疝的机会大约为1%，腹腔镜下很易处理。只需牵回小疝囊，在其疝囊颈部直接施夹或结扎即可。

(3)腹腔镜直视下置入操作套管：尖刀顺皮纹戳口，垂直于腹壁插入穿刺套管，一旦在壁层腹膜看到穿刺锥尖即应改变穿刺方向朝着手术野上空旋转着刺入，以免万一失控伤及腹内脏器。在胃肠胀气时尤应注意防范。各操作套管的腹腔段不宜太长以免影响器械张开，一般3cm左右即可，使用套管固定器者还可短些。诸套管间距应在10cm左右，至少应大于5cm，否则会出现“筷子现象”

（chopstick effect），相互干扰，不便于协同操作。一般主操作戳口与辅助戳口应分布在腹腔镜两侧。