国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

信息采集原始表格

共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生

日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□

既往史疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称□

残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□

饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其

他

□

厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□

表格2 《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表1

重性精神疾病患者个人信息补充表

监护人姓名与患者关系

监护人住址监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理

签字：

签字时间年月日

□

初次发病时间年月日

既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况门诊

1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□

首次抗精神病药治疗时间年月日

住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□

患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无

关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□

专科医生的意见

(如果有请记录)

填表日期年月日医生签字

表格3 《国家基本公共卫生服务规范》

重性精神疾病患者管理服务规范附表2

重性精神疾病患者随访服务记录表

随访日期年月日

危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□

目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□

社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□

患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无

关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□

住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□

是否转诊1否 2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg

药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg

康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名

表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5

重性精神疾病失访(死亡)患者登记表

报告期间：自年月日至年月日

填报单位：报告人：填报时间：年月日

患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2

注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失

⑤连续3 次失访⑥其他（请说明）：。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺

动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、

投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠

药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭

鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：。

表格5 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-9

表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）

第一处置地点

报告人报告时间

报告途径报告人身份

（划√）

监护人亲属目击者

警察社区管理者其他

处置开始时间处置结束时间

现场情况简要描述

（包括患者当时的

表现、人员财产损

失、大致处置过程

等情况）

执行人员精神科医师1：精神科护士1：精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：签字人：

处置缘由（划“√”）①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：

主要处置措施（划“√”）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊

⑤其他：

诊断①确定诊断：

②疑似诊断：

处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗

资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构

处置效果①有效②部分有效③无效

处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

③非本地常住居民

费用支付方式①自费②免费

填报人：填报时间：年月日表格6

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

职业1 、在岗工人 2、在岗管理者 3 、农民

4 、下岗或无业

5 、在校学生

6 、退休

7 、专业技术人员 8 、其他 9、不详

□

文化程度1、文盲 2 、半文盲 3、小学 4、初中

5 、高中或中专 6、大专 7、大学

8 、大学以上 9 、不详

□

两系三代

重性精神疾病家族史

0 无 1 有 9 不详□是否为686 项目管理患者0 否 1 是□进入686 项目时间年月日

注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

表格7 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表报告月：年月

处置缘由轻度滋事人人次肇事肇祸人人次其他危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他人人次

处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次会诊人人次其他人人次

确定诊断精神分裂症人――偏执性精神病人――分裂情感性障碍人――双相（情感）障碍人――癫痫所致精神障碍人――精神发育迟滞（伴发精神障碍）人――其他精神疾病诊断人――

疑似诊断人――

处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次

处置对象来源当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗――――当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次

人（次）数

非常住居民 本市 人 人次 外市

人 人次 不详

人 人次

期间应急医疗处置总人数、总人次数

2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。

填报单位： 填报时间： 年 月 日

表格8

_______ 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者

危险行为发生及解锁情况年度报表

报表时限：自 年 月 日至 年 月 日

填报人：________ 审核人：________ 报告单位：_________________________________

填表说明：

1. 本表由各区县填写，按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。

2. 每年3 月1 日前，各省精防机构将上年度1 月1 日－12 月31 日期间的数据汇总后填写本年度报表，另以书面形式加盖公章于3 月10 日前上报卫生部疾控局。

3. 危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。

4. 未纳入管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。

5. 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。

6. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。

7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。

信息来源 精神疾病患者危险行为发生情况

解锁救治 关锁患者情况 轻度滋事 肇事肇祸

人数 人次 人数 人次

卫生部门掌握数

纳入管理患者 未纳入管理患者

同级公安部门报告数

----

情况

表格9省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：_______ _ 审核人：______ _

机构

省级地市级区县级街道/乡镇

机构

数量

人员数量机构

数量

人员数量机构

数量

人员数量机构

数量

人员数量医生护士其他医生护士其他医生护士其他医生护士其他

精神专科医院――――――――综合医院精神科――――――――其他医院_____ ――――――――疾病预防控制中心――――――――社区卫生服务中心/站――――――――――――――――――――――――

乡镇卫生院/村卫生室――――――――――――――――――――――――

合计

1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。

2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。

3. 涂黑且划横线的方框不用填写。

4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人员的人数。折算方法为：每个人

全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按名计算；医生乙有50%时间参与工作，按名计算。两

人合计＝名。

11

表格10 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

报表时限：自年月日至年月日填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）全省（自治区、直辖市）地市总数：县区总数：

类别

中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目其他项目

数量

(个)

覆盖人

口(万

人)

本级经费

数量

(个)

覆盖人

口(万

人)

本级经

费合计（万元）需方补助(万元) 能力建设(万元) 工作经费(万元)

年度实

际到位

期间使

用

年度实

际到位

期间使

用

年度实

际到位

期间使

用

年度实

际到位

期间使

用

省级

中央经费---- ---- ---- ---- 省级经费---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

地市级本年度开展工作---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

其中：新增数量①---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

区县级

本年度开展工作---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

其中：新增数量①---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 经费合计---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

1. 该表由县区、地市、省级分别填写，按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。

2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。

3. 涂黑且划横线的方框不用填写。

4. ①请注明：本年度新增地市名称

5. ②请注明：本年度新增区县名称

12

表格11

____省（自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表

内容本年度完成数自686项目开始累计完成数

人数人次总人数例次总人次登记重性精神疾病患者并建档立卡

精神科诊断复核与危险行为评估评估总数————————————其中：危险性评级5级————————————危险性评级4级————————————危险性评级3级————————————危险性评级1-2级————————————危险性评级0级————————————

随访有危险行为倾向的患者随访患者总数

其中：本年度开始随访

前危险性评级5级

————————————本年度开始随访前危险

性评级4级

————————————本年度开始随访前危险

性评级3级

————————————本年度开始随访前危险

性评级1-2级

————————————本年度开始随访前危险

性评级0级

————————————

免费服药患者数————————免费化验

免费复诊

免费应急处置————

免费住院治疗患者数————其中：为免费服药患者

（数）

————

解锁救治关锁患者————

填表说明：

1. 该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。

2. 每年1月28日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。

3. 涂黑且划横线的方框不用填写。