关于“两票制”

医药行业两票制

“两票制”方案的实施，曾经在医药行业引发了轩然巨波。这个从2009年初即在广东省开始试行的“新政”，究竟只是政府理想层面的一个美好愿望，终将在业内人士的质疑声中落马？还是在市场的验证中最终受到企业的垂青，使百姓获益？众说纷纭。笔者认为，“两票制”是现代药品流通方式的产物，势在必行。

无论是医药生产企业，还是原来意义上的代理商，随着“两票制”的推行都将受到前所未有的挑战，都需重新对自身进行定位，并做出战略和战术调整，寻求合作共赢是必由之路。

[有益]

让阳光照亮通路

《广东省医疗机构药品限价竞价阳光采购实施方案》以及对实行政府指导价的药品采取的“三控”管理，这些政策上的不断改进和试水，从减少流通环节和商业“过票”到控制流通差价、鼓励经营低价品种，都不是对原有的采购流程进行彻底改造，而是对原有流程完全“阳光化”，构筑一个透明的框架。药品价格的“阳光化”，并非仅仅影响着公众是否能够享受高质低价的医疗服务和医药用品；更关键的是，这一价格制定过程的“阳光

化”，把药品价格的组成、药商的利润空间乃至政府监管部门与商业利益联结的可能性都透明地暴露在公众视野之中。

趁势整理市场

过去是企业发货给代理商，代理商再发货给商业公司，商业公司负责将货发往医院，医院则付款给商业公司，商业公司再跟代理商结算，最后才是代理商付款给企业。

如图1所示，这种药品供应模式直接造成了货与款分流分离、款与款不同账户，并最终导致了底价、买卖税票，有了票货因票而分出若干销售环节。如此一来，一种出厂价仅为5元的药品，经过流通公司变成10元，到省级经销商变成15元，再到开票公司变成20元，其后各环节则层层加价，最后到患者手里可能就变成了100元。对于企业而言，这十分不利于药品的销售。

实行“两票制”以后，招商代理模式产生了颠覆性的变化——企业对同一家医疗机构只能委托一个一级经销商，一级经销商从企业进货开具一道发票，供货至医院再开具一道发票，只有在边远地区，才允许有二级经销商转配送。监督部门可通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。这意味着，过去药品出厂后经过多个中间商层层加价的现象将被彻底改变。

也就是说，“两票制”将使药品流通的中间环节减少，药价大幅降低。尤其在“三控”制度按照药品供应价格高低限定不同的差价率和累计差价率以后，越是低价品种，差价率就越大。而差价率决定流通企业的收益水平，终将促使经营企业加强基本药物的采购和配送，减少高价品种的经营数量和规模，有利于基本药物制度的深入开展，使患者受益。同时，也可保证药厂的利益，

让一些因为价格低廉、利润空间过小而被迫停产或改成针剂变相涨价的老药又能重新回到医院药房里。

可以说，“两票制”是对市场行为的规范，它的执行对企业是有利的。企业可以通过“两票制”实现整理市场的目的。如图2所示，药厂发货到商业公司，商业公司回款给企业；商业公司发货到医院，医院回款给商业公司；医院将药处方给患者，患者付款给医院。中间开票两次，流程清晰而环节分明。

扼制窜货顽疾

推行“两票制”，对于规范药品流通行业经营行为，扼制医药企业渠道管理中普遍存在的窜货，将有重大意义。窜货又称冲

货，即药品越界销售，是渠道管理的瓶颈问题，也是目前许多医药企业甚至一些知名企业销售工作中遇到的顽疾之一。

窜货一般可以分为两类：一是恶性窜货。医药公司或代理人为了获取非正常的利润，蓄意向其指定区域之外的药品市场销售产品，对其他区域经销商的销售和网络造成严重影响，从而导致激烈的渠道冲突。恶性窜货通常是以低于制造商规定的出货价向其他区域销货，它对已经建立起来的分销渠道具有极强的破坏力，是危害企业销售网络生存的最大隐患之一。

二是自然性窜货，指医药公司或代理人在获取正常利润的同时，无意中向自己辖区之外倾销药品的行为。通常的表现方式有相邻辖区的边界附近互相窜货，在流通型市场上药品随物流走向而倾销到其他地区。它会导致辖区边界区域及批发商利润呈下降趋势，影响其积极性。严重时可发展为二级批发商之间的恶性窜货，药品随物流走向流到其他区域，货量大时会影响该区域的价格，造成利润下降。

“两票制”的实施，统一了流通环节中的商业性“垄断”，每一个省将只有一个总的物流配送商（如图3所示），物流环节非常透明，货物流向非常清楚，特别是处方药产品的流通，将在很大程度上扼制让制药企业头痛的“窜货”问题。

[影响]

打破利益分配格局

既然“两票制”的推行具有如此重要的作用，它为什么会引起如此大的争议？推行为何又如此困难？

传统模式受冲击

我国药品流通领域的基本特点为“市场分散、地方割据、企业规模小、流通渠道杂乱、整体竞争力弱”，医药行业的同质化竞争严重，要在竞争激烈的医药市场抢占一席之地，除了卓越的营销能力，大部分药企还要掌握一批拥有医院销售网络的中间商，依靠他们的帮助提升药品销量。

然不论是“两票制”还是新试水的“三控”制度，势必对中小企业的底价招商造成影响，“零差率”和“三控”对代理商利益的压缩和职能的重组都将使招商模式的制药企业受到重创。

倒票模式终结

过去，医院都是以支票的形式付款给商业公司，商业公司与制药企业之间也是通过支票支付，但给医生的回扣只能以现金的方式。以销售价100元的药品为例，代理商10元从厂家拿货，然后65元的价格给商业公司，商业公司只赚取票面价格3%~6%（行价）的开票费。从表面上来看，代理商有55元的利润，但实际上，代理商必须把30元分给医生，才能保证医生对药品感兴趣。

除此之外，代理商的利润还要除掉药房的“统方（统计各科室医生的处方）费”、科室交往费、医生单独拜访费、医生关系维护费、业务员提成等其他费用。这样一来，代理商真正剩下的利润并不多。为了各自的需要，很多代理商和医药商业之间通过不开税票逃避应缴税款，在整个过程中走的只是票据，药品其实是从药厂直接送到了最后给医院配送药品的商业公司。

大部分代理商的收益来自正常的产品销售推广劳动所得，部分非主流代理商通过倒票牟利。执行“两票制”之后，大型一级商业公司就不可能和前来洽谈的“原来意义上的代理商”进行

挂靠合作。因为如果他们让代理商提走大量现金或利润，就无法通过财务管理与税务管理这两关。所以“代理商制”的招商销售必将转型为“佣金制招商”——由原来的赚取差价过渡到从厂家领取佣金。

[执行]

财政投入难承受？

“两票制”与当前医疗机构特有的“以药养医”利益机制不相符，这是大多数医院不愿推行“两票制”的根本原因。由于药品的特殊消费方式，医院成为最强势的主导力量。让医院与药厂直接联系，按照规定的15%的毛利去采购药品，其利润无法维持医院的正常运营。

近年来，国家在医疗卫生的财政投入不断增加，但这些投入大多是流向了城镇医保和农村新型合作医疗，医院获得的财政支持实际上很少。如果缺乏必要的国家财政补贴来维持公立医院的公益性，由“以药养医”变成“以技养医”，提高诊疗费或手术费，势必会造成医院效益下降，医生收入提高，而患者依然饱受治疗价高的煎熬的局面。

根据2010年“两会”报道，全国人大代表、湖南张家界市人民医院副院长姚媛贞所在的医院有900多名员工，每年仅人员的工资福利支出就需数千万元，除此之外，添置医疗设备、扩建

住院场所等投入都需要医院自己想办法解决。“市财政每年给医院的投入只有120万（元），还不够医院发一个月的工资。”姚媛贞代表说，如果不想办法营利，医院根本就无法运转下去。

作为一项初衷很好的政策，药品采购“两票制”若想真正获得贯彻和推广，必然要打破原有的利益分配格局，这不仅需要依靠政府和市场的协调配合，还需要成熟的配套条件。

“两票制”的曲折演进

2006年5月，广东省卫生系统治理医药购销领域商业贿赂会议上传出消息：自2007年1月起，广东将在全省推行“统一网上限价竞价阳光采购”。这预示着，一轮接一轮的“竞价”及“专家砍价”程序将成为决定全国数千厂家的数万个药品最终能否入围的必经门槛。

2006年10月，备受关注的广东省2007年药品挂网采购方案《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购实施方案（试行）》（粤卫【2006】227号）十易其稿后出台。新方案规定：“一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接对经销商开具发票；属转配送的，二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。”这项改革措施被业界称为“两票制”，意味着药品采购秩序的规

范。此后，有关“两票制”的对策研究便成为了医药行业的一大热点。

2007年4月，广东率先提出“两票制”，由于实施难度过大，未能进入当年的招标方案。但当时有迹象表明，该模式有可能在全国推广。

2007年8月，广东省医药采购服务中心公布了关于征求《2008年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案（初稿）》修订意见的通知，意味着作为全国药品招标改革模板的广东挂网采购在成功实施后开始成为一种常态。

2007年9月，上药集团、石药集团、华北制药集团等30多家大型医药企业销售负责人紧急聚会广州，呼吁暂缓实施“两票制”，并表示将联名上书到广东省卫生厅。消息一出，立即引发了巨大震动，整个产业链出现一片反对之声。

2007年11月，广东省医药采购服务中心公布2008年《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》第二稿，生产企业和总经销商被获准网开一面，最多允许三票。业内人士分析认为，“两票制”由此“开了口”。

2008年4月，广东省医药采购服务中心正式出台《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》，方案对于配送的具体规则为：“生产商原则上指定经销商直接配送到医疗机构，对某一入围品

种，必须在每个地级市报名的经销商中委托配送的经销商，每个地级市可选择1~5家经销商……”

2009年1月17日，卫生部、国务院纠风办、国家发改委、国家工商总局、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合签署《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（下简称《意见》），其中关于“减少药品流通环节”明确指出：“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。如被委托企业无法向医疗机构直接配送时，经省级药品集中采购管理部门批准，可委托其他企业配送。”这一内容掀起了一场关于寻求招商代理模式出路的空前激烈的战役。

2009年6月26日，卫生部、国家发改委、国家食品药品监督管理局等六部门联合发布《<进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见>的说明》（以下简称《说明》）。与1月发布的《意见》相比，《说明》更加细化了，将《意见》里面的“全面实行政府主导”改为“坚持政府主导”，而且还具体指出了要在三方面坚持政府主导，分别是：加强组织领导、建立非营利性采购交易平台以及对采购交易全过程加强监督管理。另一方面，《说明》不仅指出药品的集中采购将由批发企业投标改为医药生产企

业直接投标，还详细规定了在采购中的任务、配送等问题，并明确规定“不得提高中标药品的采购价格”。

2009年11月25日，商务部、国家食品药品监督管理局发出《关于加强药品流通行业管理的通知》，将进一步规范药品流通领域，朝着“两票制”的方向发展。