内分泌临床药师实践案例解读

张女士，38岁。放射科医生，因皮肤淤斑、头晕乏力1周，发热、咳嗽、咳痰2天就诊。检查:T 39.2C，P 80次/分，R 18次/分，Bp 100/70mmHg,贫血貌，四肢多个散在淤斑，压之不褪色，无痛。实验室检查显示:血常规: WBC1.59x10/L、N0.01x10/L、L1.56x10/L,PLT4x10/L。骨髓检查:红系、粒系增生减低，全片规巨核细胞1个。

讨论: 1.应诊断为何种疾病?导致此病的主要原因是什么?

①再生障碍性贫血（以出血、感染、贫血为主要表现，可影响呼吸系统，血液系统）

②长期超允许量放射线照射（放射源事故），引起再生障碍性贫血

2.如何选择药物治疗?

小于40岁，首选干细胞移植（骨髓抑制）

李女士，45岁。经常头晕、腹泻、乏力、消化不良,面色萎黄，身材消瘦。经血液检查发现外周血中平均红细胞体积(MCV)和平均血红蛋白含量(MCH)高于正常人，诊断为巨幼细胞贫血。给予补充叶酸治疗，但效果不佳。追溯原因病人有胃溃疡史，加服维生索B12后症状好

转。

讨论:

1.该病人诊断为巨幼细胞贫血的依据是什么?

平均红细胞体积和平均血红蛋白含量高于正常人

巨幼细胞贫血补充叶酸治疗效果不好的原因是什么?

该病人有胃溃疡史，胃黏膜萎缩所致的“内因子”缺乏影响维生素B12的吸收。因此该患者可能是以维生素B12缺乏为主，并非以叶酸为主。

案例分析(二)

患者:男，50岁，患原发性高血压，平均血压160/90mmHg，心电图示STT改变，医生开始使用硝苯地平片10mg,p.o., t.i.d., 2天后，患者血压;降至130/80mm Hg.

第三天，医生给该患者停用硝苯地平片，换用氨氯地平。

第四天，查房时，发现该患者血压再次上升到158/90mm Hg,药师

建议继续服用硝苯地平10mg，2天，血压控制良好。

分析:此案例中涉及的联合用药是否合理?分析原因。

不合理

该患者为二级高血压，应该联合用药

高血压用药需要长远的控制，用药原则为长期性，规律性，用药不可以随便更改和停药

氨氯地平为长效药，服用三小时才到到最大效果，持续服用4-7天才可以观察到舒张压与收缩压明显下降。第二天回升，说明药效还没发挥

氨氯地平有心动过速的不良反应，抑制钙离子诱导的主动脉收缩，收缩作用是尼莫地平的2倍，同时也增加冠状血流量，心肌收缩和排出量。

临床药师参与1例术后败血症患者的药学监护

临床药师参与1例术后败血症患者的药学监护目的：探讨临床药师参与过敏体质患者术后败血症的药物治疗、药学监护的方法。方法：通过参与一例子宫全切术后败血症患者的药物治疗和药学监护过程，针对患者“头孢菌素类、青霉素类” 过敏，且在治疗过程中出现反复发热，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出对β-内酰胺类药物有过敏史而确需使用头孢菌素类药物者，先作头孢菌素皮试评价挑拨性给药耐受性，并提供个体化给药方案。结果：临床药师参与治疗，能充分发挥专业优势，协助医师调整药物治疗方案，做到药物治疗个体化。结论：通过药学监护，制定个体化给药方案，大大缩短了疗程，避免了药物不良反应的发生，并协同临床优化治疗方案。标签：临床药师；全子宫切除术；术后败血症子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女。经腹腔镜全子宫切除术已广泛应用于子宫肌瘤的治疗，而术后败血症是较为严重的术后并发症之一。败血症是细菌通过多种途径侵入血液循环，在其中生长繁殖、释放毒素引起的全身感染性疾病[1]。临床药师参与败血症患者的治疗，按照患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，可选择适宜的抗菌药物及时治疗。 1 病历概括患者刘某，女，39岁，身高160cm，体重48kg，因“月经量增多，月经周期缩短8月”入院。B超提示子宫肌瘤（多发），最大为2.2×1.7cm，今来我院要求手术治疗。入院后经腹腔镜行全子宫切除术，术后第一天患者出现高热，行血培养及药敏实验确诊为败血症、盆腔感染。患者既往对“头孢菌素类、青霉素类” 过敏。 2 病程进展及用药分析第1天（3.18入院日）：入院查体待各项指标回报排除手术禁忌症后择期手术。第7天（3.24手术日）：10∶30在全麻下经腹腔镜行盆腔粘连松解术+全子宫切除术，术前30分给予克林霉素磷酸酯预防感染，手术经过顺利，术中生命体征平稳。用药分析：患者对青霉素及头孢菌素类药物过敏，临床药师会诊建议选用与青霉素及头孢菌素类药物无交叉过敏反应的克林霉素磷酸酯预防术后感染。第7天（3.24术后10小时）：20∶00左右患者出现发热，最高达40℃，给予物理降温、肌注柴胡、安痛定及补液等治疗，效果不理想。随后出现头痛、寒战、精神差等症状，急查血常规、行血培养及药敏，考虑术后感染，同时表明目

临床药师会诊制度流程

临床药师会诊制度流程 Prepared on 22 November 2020

北京大学首钢医院药剂科临床药师会诊制度临床药师进行药物治疗学会诊（简称“药学会诊”）已经成为医疗机构临床药师日常工作的重要内容之一。为加强会诊工作中临床药师管理，规范会诊过程中临床药师行为，明确临床药师在会诊中的职责和责任，制订本制度。 1、药学会诊是指临床科室或医院其他部门因为患者疾病治疗原因要求临床药师现场给予药物治疗学建议或药学帮助的情况，分为急诊会诊、普通会诊、全院会诊【1】及院外会诊。 2、药剂科指派具有一定专业技术职称和丰富临床经验的临床药师进行药学会诊工作。 3、药剂科对参加药学会诊的临床药学人员实行内部资格认定和准入制度。 4、药剂科鼓励临床药师积极参与各级各类药学会诊工作，并对临床药师参与药学会诊工作进行绩效考核，纳入《临床药师绩效管理制度》。 5、临床药师接收的药学会诊信息分为医政处/药剂科会诊通知和临床科室的会诊请求，接收会诊信息的方式分为书面的《会诊单》和电话会诊请求。 6、临床药师参加药学会诊原则上参照《医院会诊制度》进行，即：急诊会诊在接到会诊通知后，应在10分钟内到场；普通会诊在接到会诊通知后，应在24小时内到达会诊科室进行会诊；

全院会诊按照要求到达会诊场所，院外会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。 7、会诊药师参加药学会诊应认真阅读病例，全面了解患者疾病状况和药物治疗情况，并实施药学查房。 8、会诊药师应根据患者的临床实际并针对其用药问题提出合理化意见。会诊结束后临床药师应认真填写《药学会诊记录》，附件。 9、会诊过程中，出现会诊药师本人不能解决的专业问题或与药剂科有关的其他问题，会诊药师应立即汇报药剂科主任协调解决。附件：《药学会诊记录》【1】全院会诊：是指病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要医院主管部门组织多学科会诊专家进行会诊的情况。会诊记录申请科室：申请时间：年月日时北京大学首钢医院药剂科药学会诊记录急诊会诊□普通会诊□全院会诊□院外会诊□ 会诊药师：记录日期：档案编号：

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析张士红大连市中心医院内容提要目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。关键词：临床药师临床药学心血管沟通目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识（52.89%）、职业道德（22.11%）、服务态度（7.73%），有12.63%的患者认为前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。 1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。 2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。

临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践_刘俊

◇医院药学◇ 临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践刘俊1，安益国1，杨冬梅1，周光树1，张圣雨 2(1．安徽省第二人民医院药剂科，安徽合肥230000;2．安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽合肥230001) 摘要：目的通过临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践，探讨药师在合理用药中发挥的作用。方法临床药师积极参与了该患者的抗感染，控制高血压，纠正贫血，抗凝的治疗实践，针对患者的治疗方案，药品的选择、剂量、相互作用、不良反应、注意事项等提出了一些合理化的建议，同时对患者实施了药学监护，健康教育和用药教育。结果临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时尿路感染已经控制，血压平稳，无电解质紊乱，病情控制尚可。结论临床药师参与临床药物治疗，为病人提供个体化药学服务，可使用药更合理、有效和经济；临床药师只有参与临床实践与临床医师密切配合，才能有助于更好地开展临床药学服务工作，更好地为病人服务。关键词：临床药师；慢性肾功能不全；尿路感染；治疗实践A treatment practice of a clinical pharmacist participating in 1case of chronic renal insufficiency with urinary tract infection LIU Jun ，AN Yi-guo ，YANG Dong-mei ，et al （No．2People ’s Hospital ，Hefei ，Anhui 230000，China ） Abstract ：Objective To investigate the role of a pharmacist in rational drug use by participating in 1case of chronic renal insufficiency with urinary tract infection treatment practice．Methods The clinical pharmacist actively participated in the patient ’s treatment practice of anti-infection ，high blood pressure controlling ，anemia correction ，and anticoagulation ，and also proposed reasonable suggestions accord-ing to the patient ’s treatment practice on drug selection ，dosage ，interactions ，adverse reactions and points for attention ，meanwhile imple-ment pharmaceutical care ，health education and drug education for the patient at the same time．Results The clinical pharmacist ’s par-ticipating in the treatment practice helped improve the clinical treatment effect．There was no relevant adverse reaction during the patient ’s hospitalization．And his urinary tract infection had been controlled ，with smooth blood pressure ，and normal electrolyte after his hospital discharge．Conclusion The clinical pharmacist ’s participation in clinical drug therapy for patients provides individualized service ，does great good to the reasonable ，effective and economical use of drugs．Only when the clinical pharmacists cooperate with clinicians in clini-cal practices can the clinical pharmacy service for patients be improved． Key words ：clinical pharmacists ；chronic renal insufficiency ；urinary tract infections ；treatment practice 通信作者：张圣雨，男，副主任药师，研究方向：临床药学， E-mail ：zhang-shengyu456@126．com 慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease ， CKD ）是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征，是各种慢性肾脏疾病病情发展恶化的结果，严重危害人类健康和生命。有基础肾脏疾病的患者免疫功能紊乱，极易并发尿路感染，感染是慢性肾脏疾病肾功能损害的重要因素之一，临床上应积极加强感染的控制［1］。作为肾内科临床药师，积极参与临床用药方案的制定及患者的用药监护，现将临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践简述如下。1病例资料1．1 现病史患者，女， 71岁，2010年12月10日入院。7月前因寒战高热，查尿酸明显偏高，考虑痛风急性期住院，期间查泌尿系B 超提示肾脏缩小（约70mm ），肌酐200μmol · L －1，且近一月患者开始出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽，每天夜尿1 2次，无泡沫尿，自诉曾在外院检查尿常规脓细胞及细菌计数升高。患者起病以来无发烧，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹泻，大小便正常，饮食睡眠可，近期体重无明显变化。 1．2既往史患者13年前诊断为高血压和肾功能不全，一直口服尿毒清、肾衰宁、非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片等药护肾排毒、控制血压。12年前诊断为痛风，一直口服别嘌醇。2009年12月因冠心病、心肌梗死行支架术，一直口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗凝。否认过敏史、传染病史、输血史、家族遗传史。 1．3查体体温：36．4?，呼吸：16次/分，脉搏：84次/分，血压：150/84mmHg ，神清，精神可，慢性病容，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肾区叩击痛（－），双下肢无浮肿。1．4入院后辅助检查12月11日：血常规：红细胞总数 3．49?1012/L ，血红蛋白106．0g ·L －1 ；尿常规：尿蛋白1+，酸碱度≤5．0，比重≤1．005；生化：视黄醇结合蛋白83mg · L －1，甘油三酯2．37mmol ·L －1，尿素氮16．12mmol ·L －1 ，肌酐179μmol ·L －1，尿酸715μmol ·L －1，二氧化碳结合力18．4 mmol ·L －1；尿蛋白五项：尿微量蛋白227mg ·L －1，尿免疫球蛋白IgG 21．5mg ·L －1，尿转铁蛋白7．77mg ·L －1，尿β1-微球蛋白18．3mg ·L －1，尿β2-微球蛋白0．25mg ·L －1 ；血清铁· 541·安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2013Jan ;17(1)

建立临床药师会诊实践与体会

建立临床药师会诊实践与体会发表时间：2012-08-01T17:39:52.097Z 来源：《中外健康文摘》2012年第16期供稿作者：华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 [导读] 探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。华鹏1* 刘汝林2 王学昌1 （1云南省第三人民医院云南昆明 650011；2昆明医学院附一院云南昆明 650011）【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。方法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例。结果临床药师参与临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案，提高了临床药物治疗效果。结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养。【关键词】临床药师会诊药学监护 1 分析药物间相互作用的临床症状患者应用多种药物，药物间的相互作用引起临床症状异常时，要调整用药，避免进一步损害，同时改善患者的症状。例1，男，46岁，2010年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。临床用药：尼莫地平4mg+5％葡萄糖注射液500mL，iv，qd；2010年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h；2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康唑注射液0.2g，ivgtt，qd，临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)121U?L～，天冬氨酸氨基转移酶(AST)55U?L，一谷氨酰转肽酶(GGT)243U?L～，血尿素氮(BUN)2.1mmol?L～，血肌酐(Cr)35mmolL；给予甘草酸二铵(甘利欣)150 mg+5％葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd；2010年12月9日体温开始上升，超过38.5℃；2010年12月11日，血常规：白细胞计数(WBC)2.81×109?L～，中性粒细胞(N)0.627，红细胞(RBC)3.86×109?L～，血小板计数(PLT)269×109?L～。2010年12月11日，临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含有乙醇，头孢哌酮含有四硫四氮唑侧链，应用时，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性。如肝功能出现持续异常，或出现肝毒性临床症状时，均需立即停用。根据患者现没有真菌感染的症状，建议临床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为口服尼莫地平片40mg，q6 h，另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。 2 对基础性疾病危重患者及时选择用药患者有多种基础疾病，用药受到限制，及时选择有效、安全的药物，使病情好转。例2，女，74岁。2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶(复方新诺明)过敏。血常规：WBC4.2×109?L～，N0.844，RBC2.72×109?L～。肾功能：BUN 34.45mmol?L～，Cr580～umol?L～。临床对症治疗用药外，应用头孢哌酮／舒巴坦1.5g+0.9％氯化钠注射液100mL，bid，ivgtt，抗感染疗效不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西林／他唑巴坦4.5g，bid，ivgtt。2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林／他唑巴坦；2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。临床药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只有免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见，患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及时抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已有真菌感染迹象，但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能有益[1]。建议临床应用醋酸卡泊芬净，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。卡泊芬净有可能在临床治疗中发挥重要作用。首日给予卡泊净芬70mg，随后50mg，qd，iv。2011年1月20日，透析后，BUN7.0mmol?L～，Cr132umol?L～。痰培养无致病菌生长，2011年1月23日，患者各项指征均好转，出院。 3 根据临床症状及时完善用药方案临床用药单一、局限，临床药师应用充足的药物治疗资源，完善用药方案，达到应有的治疗效果。例3，男，76岁。类风湿关节炎病史20a，5a前诊断为肺气肿，2011年3月19日以慢性阻塞性肺疾病加重入院，患者应用左氧氟沙星、头孢哌酮／舒巴坦抗感染治疗，应用沙美特罗替卡松吸入剂，氨溴索30mg，qd，ivgtt。患者症状未见减轻；2011年4月6日，患者胸闷气喘，稍动即喘，双肺可闻及细哮呜音及湿哕音，血气分析：pH7.44，动脉血氧分压(PaO2)82mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg。临床药师面临的问题：如何用药更好控制气喘症状。临床药师建议，加强抗感染治疗，可给予亚胺培南／西司他丁(泰能)1g，q8h，iv，大剂量氨溴索能够抗炎，缓解气道痉挛，减轻肺氧化损伤，祛痰，与常规药物合用能够明显提高临床控制率。给予氨溴索90mg，qd，iv，甲泼尼龙80mg，qd，ivgtt。同时加用胸腺肽注射液1.6mg，qd，ivgtt。2d后，患者症状好转，亚胺培南／西司他丁换为头孢哌酮／舒巴坦3g，ql2h；2011年4月11日，根据患者症状甲泼尼龙减量为40mg，qd，ivgtt；2011年4月15日，患者症状进一步好转，停用头孢哌酮／舒巴坦，甲泼尼龙改为20mg，qd，po；2011年4月20日，患者症状好转出院，甲泼龙逐渐减量。例4，男，78岁，陈旧性脑出血，泌尿系感染，2011年5月31日，尿培养出铜绿假单胞菌，阿米卡星耐药，头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、左氧氟沙星、美洛培南敏感。临床应用头孢哌酮／舒巴坦3g+0.9％氯化钠注射液100mL，ql2h。2011年6月9日，尿常规：红细胞(++)，白细胞(+++)。2011年6月13日，再次尿细菌培养，结果和上次一样。临床药师面临的问题：如何治疗铜绿假单胞菌感染，提高治疗效果。临床药师根据临床症状和患者用药的安全，建议美洛培南0.5g,q8h。2011年6月22日，患者尿常规正常，尿培养无细菌生长，患者症状好转出院[2]。 2006年卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计。我院按照该管理办法的规定，在之前的基础上建立了药师参与临床用药会诊的制度。经过3年多的发展，临床药学室逐渐从1名药师开始探索临床药学融入本院医疗的工作方式开始，发展至今已有6名专职临床药学的药师。本文对2010年1～12月临床药师参与会诊的病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师会诊质量，现报道如下：

内分泌临床药师实践案例解读

内分泌临床药师实践案例解读张女士，38岁。放射科医生，因皮肤淤斑、头晕乏力1周，发热、咳嗽、咳痰2天就诊。检查:T 39.2C，P 80次/分，R 18次/分，Bp 100/70mmHg,贫血貌，四肢多个散在淤斑，压之不褪色，无痛。实验室检查显示:血常规: WBC1.59x10/L、N0.01x10/L、L1.56x10/L,PLT4x10/L。骨髓检查:红系、粒系增生减低，全片规巨核细胞1个。讨论: 1.应诊断为何种疾病?导致此病的主要原因是什么? ①再生障碍性贫血（以出血、感染、贫血为主要表现，可影响呼吸系统，血液系统） ②长期超允许量放射线照射（放射源事故），引起再生障碍性贫血 2.如何选择药物治疗? 小于40岁，首选干细胞移植（骨髓抑制）李女士，45岁。经常头晕、腹泻、乏力、消化不良,面色萎黄，身材消瘦。经血液检查发现外周血中平均红细胞体积(MCV)和平均血红蛋白含量(MCH)高于正常人，诊断为巨幼细胞贫血。给予补充叶酸治疗，但效果不佳。追溯原因病人有胃溃疡史，加服维生索B12后症状好

转。讨论: 1.该病人诊断为巨幼细胞贫血的依据是什么? 平均红细胞体积和平均血红蛋白含量高于正常人巨幼细胞贫血补充叶酸治疗效果不好的原因是什么? 该病人有胃溃疡史，胃黏膜萎缩所致的“内因子”缺乏影响维生素B12的吸收。因此该患者可能是以维生素B12缺乏为主，并非以叶酸为主。案例分析(二) 患者:男，50岁，患原发性高血压，平均血压160/90mmHg，心电图示STT改变，医生开始使用硝苯地平片10mg,p.o., t.i.d., 2天后，患者血压;降至130/80mm Hg. 第三天，医生给该患者停用硝苯地平片，换用氨氯地平。第四天，查房时，发现该患者血压再次上升到158/90mm Hg,药师

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析

临床药师参与临床的技巧及典型案例分析 X士红XX市中心医院内容提要目的：介绍心血管临床药师参与临床的实践经验与沟通技巧。方法：从树立自身形象；选择适当场合；用药宣教等不同方面以实际典型案例阐述心血管临床药师参与临床的服务技巧。结果：受到临床欢迎，减少医患矛盾，提升药师地位。结论：临床药师在参与临床用药全过程当中，有很多经验可循，可以通过自身不同特点找到开展工作的切入点。关键词：临床药师临床药学心血管沟通目前，随着医疗改革的深入进行，安全合理用药得到了全社会的关注。药师在临床实践中积极配合医生、护士、患者的同时，发现并干预了许多不安全、不合理的用药问题。在一份关于临床药师的随机问卷调查中，患者认为临床药师最重要的是专业知识（52.89%）、职业道德（22.11%）、服务态度（7.73%），有12.63%的患者认为前三者都重要；92.3%医务人员认为临床药师与医师的紧密合作和积极交流最为重要[1]。作为心血管临床药师，临床药学工作以合理用药为中心从多方面、多环节展开，如何深入彻底解决问题，需要药师多联系多沟通，并灵活运用语言等交流技术。 1.树立庄重形象，始终保持积极主动、虚心谦逊的态势。在临床实践环境中着装得体非常重要。养成良好的个人卫生习惯，避免使用香水和留长指甲。保持乐观向上的态度，在遇到挫折时采取积极的行为，灵活的方式将有助于提升职业形象，要始终保持投入的、专业的、负责的和富有同情心的态度。例如：某患者，女，59岁，因“活动后胸闷”入院，经进一步检查诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级极高危。静脉输注单硝酸异山梨酯时诉头痛不能耐受，医生将医嘱改为口服片剂，仍不耐受，予停用此药。可护士已经把药和其他并用药发给患者，其中单硝酸异山梨酯片与厄贝沙坦片颜色大小形状极其相似，护士也不太肯定。临床药师主动提出解决办法和解决时间，去摆药药房，将从包装铝箔新拆分出的两种药裸片拍回照片作为认定。半径稍小一点的是单硝酸异山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博学沉稳、谦逊随和的特性会让临床认为诚信可靠，药师地位得以巩固。 2.药师对问题的提出与回应需选择适当的场合环境。 2.1对患者进行药学查房的时机的选择

临床药师培训总结

临床药师培训学习总结随着医药卫生事业的发展，患者对医疗及药学服务需求的增加，如何合理地使用药物，使药物的应用更加安全、有效、经济已成为医务工作者及患者关注的问题。为加强药师素质适应医院药学的发展，***年**月医院批准我到***医院参加为期1年的心血管专业临床药师培训。****医院是卫生部第一批临床药师培训基地，临床药师的培训已做到了专业化、规范化、标准化，临床药学的发展也走在全国前列。我在这一年的培训时间里，首先参加了1个月的专业理论课程学习，系统学习了诊断学、医学伦理学、医学心理学、交流与沟通技巧等基础课程，然后进行了11个月的临床学习，主要在心内科，一年中有幸与1-5期临床药师带教培训的老师一起参加学习，并从这些充满朝气的优秀药学专业人员身上学到很多东西。下面将学习经过总结如下：一、遵纪守法，树立为患者服务的思想明确思想，端正学习态度，严格遵守医院及科室的各项规章制度，勤奋学习，踏实工作，不迟到、早退。临床药师是为医师、护士服务，为临床、为医院服务，更是为所有用药者，包括患者，提供优质服务的专业人员。只有这样才能真正体现出“以病人为中心”的医疗服务理念，尽自己的能力为患者解决实际问题。二、努力钻研业务，不断提高自己的专业水平 WHO 1957年在温哥华的一个咨询会上给出了明确的定位，将临床药师定位为：照护者、决策者、沟通者、领导者、管理者、终生学习者、教育者。要成为一名合格的临床药师需要不断地学习，提高自己的专业素质，并在工作中不断地实践和积累，巩固原有的药学知识，与时俱进。通过阅读专业期刊，参加有关药物知识讲座，掌握国内外最新的药物信息和用药动态，从各方面扩大自己的知识面，优化自己的知识结构。当然，学习的方式是多种多样的，如参加各类学习班或者研讨会，让自己开阔眼界。在这段进修时间里，我尽量抓住每个学习的机会，从高血压冠心病的诊治用药策略到急慢性心力衰竭的治疗指南，从面对医生的各种新药推广会到国内外知名专家的专题讲座等，感觉都受益匪浅。不仅使自己增长了新的专业知识，还认识了一些新的临床药师朋友，一起分享临床药学工作中的心得。

临床药师开展药学服务案例分析

临床药师开展药学服务案例分析摘要：目的探讨临床药师在临床开展药学服务的作用。方法通过案例分析，介绍临床药师参与临床查房并协助医生制订合理、有效的治疗方案，指导患者合理用药的过程和体会。结果临床药师以专业特长参与临床治疗，可提高药物治疗水平。结论临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医学知识、临床实践经验和沟通技巧，才能对临床药学服务产生更有益的影响。关键词：临床药师;药学服务;案例分析作为本院首批下临床的药师，笔者在呼吸科学习期间与医师一同查房，对临床用药进行前瞻性和回颐性分析，完善药物治疗方案，对患者合理用药、提高药物疗效起到了良好作用。现具体报道例慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药的情况，兼谈药师参与临床治疗的体会。临床资料患者，女，65岁，因反复咳嗽、咳痰8年余，气促、双下肢水肿年余，再次发作伴发热、畏寒1周人院。患者9年前因“急性胆囊炎”在我院行“胆囊切除术”;7年前诊断为“高血压病”，收缩压，舒张压不明，平日长期口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，次/d控制血压，但疗效不佳;6年前诊断为“2型糖尿病”，3年前开始长期皮下注射“诺和灵30R”(早25 U，晚25 U)，未监测血糖;年前行胃镜检查后诊断为“胃溃疡”，经治疗后好转;平日有阵发性上腹部不适、嗳气。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史，否认家族遗传病史及传染病史。入院体格检查示体温36.5℃，脉搏115次/min，呼吸25次/min，血压/110 nlm Hg，喘息貌，神清合作，口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在哮呜音，未闻及湿罗音。腹饱满，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度水肿。人院诊断：1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2)慢性肺原性心脏病?3)高血压病(3级极高危);4)2型糖尿病;5)消化性溃疡诊疗过程第1天，完善各项检查。医嘱予注射用五水头孢唑林钠1 g，静脉滴注，2次/d;注射用哌拉西林舒巴坦钠2.5 g，静脉滴注，2次/d;氨茶碱注射液0.25 g，静脉滴注，2次/d;布地奈德1 mL+ 复方异丙托溴氨2.5 mL，高频雾化，3次/d;孟鲁司特钠片10 mg，口服，每晚1次;苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，口服，2次/d;诺和灵，早晚餐前30 rain皮下注射;雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg，El服，次/d;盐酸氨溴索注射液3O mg，静脉注射，2次/d;盐酸川芎嗪注射液8O mg，静脉滴注，1次/d。药师嘱患者在雾化布地奈德后用净水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌?。并建议用左氧氟沙星联合五水头孢唑林钠抗感染，医生未采纳。第2天，患者感咳嗽有所好转，咳白色黏液痰，偶有黄色黏液痰，室内轻微活动后稍有喘累。诉前日下午输液完毕后发现输液穿刺部位有红斑，后双前臂及足背出现红斑，伴瘙痒。痰细菌学检查示革兰阳性球菌呈双或链状排列。医生停

临床药师会诊制度流程

临床药师会诊制度流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

临床药师工作记录表应用

随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作有很大的促进作用，现介绍如下。 1各类文档记录 1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。 1.2药历药历是以查房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书写，体现药师工作特色是药历书写的主线[1]，完整地写出有质量的药历有利于后期的学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，自拟了一份药历格式（见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参考，并非完整表格，以下同），主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等；药物治疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果（包括实验室检查、影像检查、体格检查）以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行用药干预的过程。

临床药师培训学员考核案例

临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。于2015.6.24收入院。主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。现病史：患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。出院后继续口服伏立康唑0.2g bid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。既往用药史：伏立康唑片 0.2g po bid。

个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。过敏史：无食物、药物过敏史。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg。中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。辅助检查： 2015-06-24 心电图：大致正常范围心电图。血气分析：pH 7.45 PO2 85mmHg PCO2 42mmHg 2015-06-16 右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。 2015-04-04 肺CT：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。 2015-04-09 支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。 2015-01-12 支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。入院诊断：（1）气道侵袭性曲霉菌病

临床药师参与1例抗感染治疗的实践与体会

临床药师参与1例抗感染治疗的实践与体会摘要患者女，68岁因“突发意识障碍伴右侧肢体不利15小时余”于2011-10-3日我院。15小时前患者休息时家人发现患者出现意识障碍，呼之不应，不能言语，右侧肢体不能活动。家属急送入当地卫生院，住院过程中病员呕吐胃内容物多次，呈非喷射状，无咖啡色样物质，做CT检查提示“脑出血”，当时血压 230/110mmhg。经降压、输液等治疗后患者病情未见好转，遂来我院进一步治疗，发病后患者呈昏迷状，无呼吸困难，无肢体抽搐，大小便失禁等症状。10年前曾行阑尾切除术，1年前曾行子宫肌瘤切除术，既往无明确高血压病史。体温:37.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：105/62mmHg。平车推入病房，昏迷状，无睁眼，无发声，刺痛肢体定位，GCS7分。双侧瞳孔形圆等大，直径2mm，光反射消失。颈阻（+），气管居中。胸廓对称无畸形，心肺腹未查及异常。脊柱四肢无肿胀畸形，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力2级，肌张力不高，双侧巴氏征阴性。院外头颅CT：左侧丘脑区出血并破入脑室系统，第三脑室铸型，脑室系统稍扩张。心电图示窦性心律；T波异常。入院诊断为：1.左侧丘脑脑出血并破入脑室；2.右侧肢体偏瘫；3.梗阻性脑积水；4.高血压3级，极高危。 2.治疗与讨论入院当天，给予氨甲环酸、酚磺乙胺止血，甘油果糖脱水降颅压，吡啦西坦营养神经，纳洛酮促醒，七叶皂甙钠预防脑水肿，雷尼替丁抑酸等治疗。完善血尿常规、肝肾功、血糖、电解质、血凝三项、心电图等检查。入院第三天，患者突然高热，体温39.9°，做血培养，予对症及物理降温后稍好转，痰较多，粘稠不能咳出。呼吸稍促，查体：昏迷状，刺痛无睁眼，无发声，刺痛肢体屈曲，刺痛反应较差GCS5分。双侧瞳孔形圆等大，直径2mm，光反射消失。高热考虑丘脑出血、脑水肿致丘脑功能紊乱，继续密切观察瞳孔意识及生命体征，维持内环境稳定，医生给予头孢西丁抗感染，脱水降颅压，营养神经，促醒防止并发症等治疗。经过3天治疗后，患者病情稳定，少许经口进食流质，有呛咳。阵发性气促明显缓解，经气管导管吸出黄白色稀薄痰，痰较多。二便通畅。病原学检查回示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌株，仅对亚胺培南西司他丁钠和美罗培南敏感。病房请临床药师参与治疗。临床药师给出的治疗方案为：美罗培南0.5g tid+阿奇霉素0.5g qd。临床药师考虑亚胺培南西司他丁钠对神经可能引起的癫痫反应，建议医生使用美罗培南。使用阿奇霉素的原因是因为铜绿假单胞菌产生的耐药机制为生物被膜——主要由糖醛酸和碳水化合物组成，形成所谓胞外黏液多糖（MEP）。它们在细菌表面形成物理屏障，降低抗生素的渗透性，使细菌周围的药物达不到有效的杀菌浓度，却有利于细菌启动β-内酰胺酶等表达，诱发耐药突变，产生染色体诱导酶，水解 β-内酰胺抗生素。有导管植入，是生物被膜生成的高危因素，在拔除导管后，同时也需要针对生物被膜给予用药。大环内酯类抗生素自身没有抗铜绿假单胞菌的作用，但能抑制生物被膜的形成，调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用；抑制铜绿假单胞菌的一些毒性因子而增加其他抗铜绿假单胞菌药物的活性。大环内酯类联合头孢他啶等抗铜绿假单胞菌药可产生协同作用，其中以阿奇霉素的抑制作用最强，可明显改善临床疗效，有效地治疗生物被膜相关感染[1]。患者在经过治疗的几天后，血常规中白细胞从13.5*109 降至6.5*109，体温从38.7℃降至36.5℃，证明治疗成功。

临床药师的工作内容及作业流程

临床药师的工作内容及作业流程全程化药学服务的发展对临床药师提出更高的要求，临床药师的角色也在逐渐变得更加丰满和多元化，工作范畴也得以进一步扩展。由于老龄、慢性病、妇女和儿童等人群特殊健康要求的增加，各国政府日益重视初级卫生保健工作，临床药师将成为初级卫生保健的重要一员，药师除了关心医疗机构中的病人，也要服务于门诊所、家庭病床护理站等社区服务机构的病人。临床药师的工作内容在本书第七章“药学服务”、第十章“门急诊药房的药品调配”、第十一章“住院调剂室的药品调配”、第十九章“临床药学”、第二十一章“临床药理”和第二十五章“医院药学信息”等章节有详尽阐述。本节将结合临床药师主要岗位的工作内容探索其作业流程。一、熟悉疾病诊疗操作规律获准上岗的临床药师熟悉诊疗操作常规是必修课，可能早已熟记于心，但每个医疗单位、不同病房科室的诊疗流程既有统一规范又各具特点，约定成俗。临床药师上岗时首先要深入明辨，如有必要可再跟班作业一周，这期间熟悉疾病诊疗操作的规律。 1.熟悉诊疗作业制度：首诊负责制度，急诊制度，门诊急诊抢救室工作制度，病种疾病收治范围的规定，请示报告制度，值班交接班制度，入院、出院、转院、转科制度，检诊制度，医嘱制度，处方制度，查对制度，会诊制度，危重伤病员抢救制度，临床病例讨论制度，施行手术的制度，医疗、医药费用管理规定，预防和处理医疗纠纷办法和差错事故登记报告处理等制度。 2.了解、熟悉医疗网络数据传输及录入、导出过程，熟悉医疗网络生成医疗文书的方法，掌握医护工作站（终端）使用方法，熟悉医疗网络操作规程和制度。二、病房岗位临床药师的作业流程各医院可根据属性和规模配属病房岗位临床药师，各有分工，一般侧重于小儿用药、抗感染用药、心内科用药、疼痛治疗用药、抗凝用药、神经精神及肿瘤化疗用药等方面。住院临床药师重点编配于呼吸感染性疾病科、儿科、外科、肿瘤/骨髓移植料、精神科和其它内科病房。临床药师8:00上班后浏览或打印一份该病区各病人的简要情况，其中包括病人姓名、床号、身份号、性别、年龄、主要疾病、用药及实验室检查的最新数据和结果，需要更详细的数据时，再随时从网络上调出查阅。通过这些资料临床药师可掌握该病区病人的基本情况，重点巡视病房的某些病人，交谈、了解情况和进行用药教育；对需要调整剂量的药品，可预先查阅资料或进行计算。临床药师每天8∶30或9∶00到病房查房，和主治医师(或上级医师)、住院医师及床位护士讨论每个病人的情况和处置。先由住院医师介绍病人基本情况并提出需讨论的某些问题，大家发言探讨，由主治或上级医师给出当天医嘱。查房后药师的干预措施（如更改剂量、换药或停药）应输入网络工作站或电脑以备统计工作量或供进一步研究用。如有需要，药师下午也可去病房。其余时间做资料查询或参加病例讨论、会诊。详细作业流程如表20-2。