爱婴医院检查记录及改进措施(2013.12)

爱婴医院检查记录及改进措施

一、检查时间：2013年12月26日

二、检查人员：爱婴医院领导小组全体成员

三、检查方式：

罗丽娟副院长及医务科、护理部、保健科、院感科等科主任组成的爱婴医院领导小组，在不提前通知的情况下，对产科、妇科、新生儿科、门诊等进行了督导检查，对其他有关科室的医护人员的爱婴医院知识情况进行了提问、考试抽查。

四、检查内容：

1、有本院制订的母乳喂养相关具体规定：本院制订的具体规定与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》是否保持一致；在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共明显区域是否有展示规定内容；是否禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为；将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产、儿科医疗质量管理体系，纳入产、儿科医护人员岗位责任目标体系。

2、建立健全促进母乳喂养的岗位责任制

每一个产妇入院后，负责收治病人的医护人员，入院时必须进行母乳喂养知识的宣传。分娩时，在旁边负责处理新生儿的医护人员必须将婴儿和母亲进行皮肤接触，并进行早开奶。住院过程中母乳喂养纳入查房内容，医护人员在查房时必须对母乳喂养

的好处进行宣传、指导母亲喂奶体位和含接姿势、手法挤奶，指导母亲早开奶、勤喂奶、按需哺乳、不限时间和次数、婴儿睡眠超过3小时或奶胀时叫醒婴儿进行喂奶，指导母亲不要给婴儿橡皮奶头作为安慰物，以免产生奶头错觉，加强对剖宫产术后母亲的护理和指导等。查房内容必须详实并记录在案。责任护士经常巡回病房，了解医护人员在查房过程中是否将母乳喂养的有关知识宣传到每位孕产妇。

3、对全体医护人员进行必要的管理与技术培训，使其能实施有关规定。科室是否每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。80%以上的产、儿科医护人员是否能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。

4、孕妇学校场地、宣教设备、宣教指导记录资料等是否完善，多数孕妇是否得到了母乳喂养的知识宣教。通过对产科、儿科工作人员的母乳喂养知识询问，回答正确率是否提高。产、儿科病房及医院小卖部未发现奶粉、奶瓶。产科儿科能坚持“爱婴医院”促进母乳喂养的有效制度，指导产妇进行早开奶和按时母乳喂养，“爱婴医院”成果得以巩固并不断发展。

五、检查中发现需整改的问题：

1、产科人员结构不合理；

2、产科病历质量欠佳；

3、住院分娩人员较少；

4、医护人员对爱婴医院的相关知识学习欠佳。

六、改进措施：

根据存在问题，结合我院实际情况，对照《示范产科基本标

准》《爱婴医院评审标准》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院”评估符合工作安排会提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的工作上了一个新的台阶。具体整改措施如下：

1、加强爱婴医院长效管理，建立健全管理组织和规章制度，定期检查评估分析。人员结构方面，加强在职医护人员的理论及业务知识培训学习，从而充实妇产科人员的业务能力和技术水平。

2、加强妇产科人员对医疗文件规范书写和业务技能学习，严格按照《广东省病历书写规范》、《示范产科基本标准》和《爱婴医院评审标准》要求规范产科病历，加大妇产科病历质量的督查，发现问题及时指出，限时整改。

3、进一步加强对爱婴医院的宣传力度，发动宣传引导辖区内产妇来我院住院分娩，同时尽可能的引导外乡孕产妇也到我院住院分娩。

4、提高妇产科人员的理论知识和业务技术能力，强化服务意识，改善服务态度，进一步提高产妇综合满意度。

爱婴医院领导小组

2013年12月26日