健康问卷调查表
陕西惠民健康管理有限公司
客户信息及健康调查问卷
各位朋友：
谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。
再一次谢谢您的理解和支持。
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
身份证号：
联系电话：
QQ号码：
微信号码：
邮箱地址：
收件地址：
注册条形码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
1.您的婚姻状况（）单身（）已婚
2.您的职业
（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员
（）退休（）其他
3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般
4.健康包括哪几个方面？[多选题]
（）合理的饮食
（）均衡的营养
（）适当的运动
（）愉快的心态
（）以上四项都包括
5.人体需要的营养素有: [多选题]
（）蛋白质
（）碳水化合物
（）脂类
（）矿物质
（）维生素
（）水
（）膳食纤维
6.是否做到三餐的食物品种多样化？
（）是
7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？
（）是
（）否
8.你平时有吃保健品或做理疗吗？
（）有
（）没有
9.平时多久做一次体检？
（）1年
（）没规律
（）很多年没体检
（）生病的时候去
（）单位体检才查
10.您三餐规律吗？
（）三餐都比较规律
（）不吃早餐
（）不吃晚餐
（）很不规律
11.是否经常饮酒？
（）是
（）否
12.是否有长期吸烟的习惯？
（）否
13.一起来了解一下您的消化系统：
（）经常消化不良
（）经常便秘
（）偶尔轻度腹泻
（）肝功能下降
14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？
（）慢性胃炎
（）胃溃疡
（）十二指肠溃疡
（）胃息肉
（）胃良性肿瘤
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]
（）失眠
（）记忆力下降
（）注意力不能集中
16.平时的休息时间是：
（）10点以前
（）10点—12点之间
（）12点之后
17.睡眠质量如何？
（）好
（）一般
（）差
18.睡眠过程中是否打鼾？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
19.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]
（）手脚冰凉
（）动脉硬化
（）血脂升高
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
20.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]
（）体力不支
（）肌肉关节酸痛
（）骨质酥松
21.是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]
（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）
（）皮肤容易过敏
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
23.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]
（）月经异常
（）容易长斑
（）脾气暴躁
（）性功能下降
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
24.一起来了解一下您的呼吸系统：[多选题]
（）气短
（）气喘
（）容易咳嗽
（）鼻炎
25.是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？
（）是
（）否
26.是否长期生活在空气污染比较严重的地区？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
27.一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题]
（）尿急
（）夜间多尿
（）晨起容易浮肿
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
28.乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采
（）有
（）无
29.烦躁、易激动、焦虑不安
（）有
（）无
30..头晕、头疼、无精神
（）有
（）无
31.恶心、无食欲、消化不良
（）有
（）无
32.注意力不集中、易出错、厌倦工作
（）有
（）无
33.是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？
（）是
34.是否患有以下肝脏疾病？
（）脂肪肝
（）酒精肝
（）肝纤维化
35.父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
36.母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？
（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
37.兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？
（）肺癌
（）糖尿病
（）高血压
（）高血脂
（）肥胖症
（）冠心病/心肌梗塞
（）中风
（）胃癌
（）肝癌
38.是否患有糖尿病？
（）是
（）否
39.是否患有高血压？
（）是
（）否
40.您的就医习惯
（）出现不适就去看病
（）症状加重时去看病
（）能不看病就不看
（）从不看病
感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！
陕西惠民健康管理有限公司 _______________分公司
二〇二〇年二月二十八日
班级情况问卷调查表
班级情况调查表 亲爱的童鞋们： 踏入*****的大门后，我们加入了新的班集体-----******班，我们即将在这里度过人生中最美好的一段快乐时光。 在这个路途中，也许不时会出现这样或那样的小插曲，在我们和谐的乐章加一些不和谐音符。但是，我们大家需要共同努力去掉这些不和谐音，把我们的青春之歌唱得更动听。 希望同学们能诚实地，毫无保留地回答这份问卷，不要有任何顾虑，我们大家的共同心愿不就是让我们的集体变得更团结向上吗？我们每个人都是班级的主人，每个人的答案对于我们每个班同学都很重要。谢谢大家的支持！ ******班班长*** ***年***月*号 被访人： 访问时间：
1、你对我们班的整体情况是否感到满意？ A 非常满意 B满意 C一般 D 不满意 2、你对班级纪律满意吗？ A、非常满意 B、满意 C、不满意 3、你认为你所在班级凝聚力如何？ A、很好 B、一般 C、不好 4、你对班长以及其他班委的工作态度？ A、满意 B、不满意 C、没看法 5、你是否觉得没有机会展现自己的才能？ A、是 B、不是 C、自己没有主动 6、班级组织的活动是否愿意主动的去参加？ A、愿意 B、不愿意 C、没意义 7、你认为班委的工作状况是？ A.组织管理能力强,能团结一致协作 B.组织管理能力较强基本能团结一致协作 C.组织管理能力一般，不能团结一致协作 D.消极管理，应付差事 8、班级活动在你心目中的位置？ A.很重要，可以体现班级的风貌，同时展现自己 的能力 B.根据活动内容而定，如果对活动感兴趣，会觉 得比较重要
C.跟自己的跟自己没有太大的关系 9、你认为班级建设与学生个人发展之间有那种关系？ A.学生个人发展决定班级发展 B.学生个人发展与班级发展没有任何关系，两者是独立的 C.学生个人发展与班级发展是相互决定相互影响的 D.班级发展决定学生个人发展 10、参加班级活动，有同学不到或有其他理由不参加，你认为 A.个人自由可以理解 B.他们不重视班级活动，欠缺责任心 C.活动质量不高，同学们不愿意参加 11、你认为要建设一个优秀班级文化主要有哪些途径？ A.班干部设立班级文化目标，用奖惩手段加以实施 B.全班同学共同制定目标，靠同学自觉去建设 C.全班同学共同制定目标，辅以必要奖惩手段加以实施 D.其他
环境调查问卷
《环境调查问卷》 1、上报“现场处置任务”案件的完整流程是什么？ 巡查过程中发现能够现场整改的环境问题，登录手机APP使用现场处置上报功能，详细填写任务标题，现场拍摄处理前照片，准确定位案件位置，责令问题单位现场整改，整改达标后拍摄任务处理后照片，时间、地点、事件等详细描述处理过程填写处理结果，点击保存即可。 2、上报“任务上报”案件的完整流程是什么？ 巡查过程中发现能够现场不能整改整改或问题较为严重的环境问题，登录手机APP使用任务上报功能，详细填写任务标题，现场拍摄处理前照片，准确定位案件位置，选择问题上报类型，责令问题单位现场整改，整改达标后拍摄任务处理后照片，时间、地点、存在问题、影响程度等详细描述上报问题的内容，点击保存即可。 3、“重污染天气应急”模块上报企业的应急措施落实情况？ 重污染天气应急启动后，2个小时之内到达驻厂企业，对相关企业应急措施落实情况对照“一厂一策”详细检查，然后点击手机APP重污染天气应急功能，首先对照市平台下发减排措施，根据检查情况确认企业是否全部落实，然后在反馈情况中详细描述对企业的检查情况及企业各项应急措施的落实情况，最后现场拍摄企业相关措施落实的照片，点击保存即可。 4、“日常巡查”模块上报自己的日常巡查情况？ 点击手机APP“日常巡查”功能，上报三块内容，一是在巡查情况反馈中对一周的巡查工作进行总结，检查的多少家，发现了多少问题等内容；二是在现场巡查反馈中挑选上传一周以来巡查的照片；三是在巡查档案反馈中上传一周以来填写的巡查档案照片。 5、“一员三档”，其中的“污染源档案”包含的主要内容有哪些？（列举8条以上） 基本信息包括污染源名称、类型，污染物类型，污染源位置、经纬度坐标、组织机构代码，环保批准机构、成立日期，法人代表、企业负责人、环保负责人； 生产信息包括产品名称、原料名称、产量、原料用量； 治污信息包括主要污染物、产生量、治理工艺、处理能力、投用日期 网格信息包括各级网格长、姓名、联系方式 企业简介 6、环保站（所）大约多长时间培训一次？培训方式有哪些？培训内容主要有哪些？ 根据平时组织学习的情况回答。要求是定期组织集中学习，每周不少于一次，方式可以使集中开会的方式或信息推送学习资料等，培训的主要内容是最新的法律法规，政策文件。 7、环保站（所）最近组织的一次培训是什么时间？培训的主要内容是什么？ 近期的重点工作主要有：一是大气污染防治工作，特别是对环保部近期重点检查的错峰企业措施落实要求进行学习；二是对辖区内河道进行排查，严查偷排暗排影响水质的环境问题；三是近期开展的入户燃煤情况调查，各乡镇应组织统一学习；四是重污染天气应急督导巡查工作。还有一些其他的重点工作，大家多关注群里的消息和推送的材料，每周各乡镇应设定一个学习内容，组织学习。 8、环保站（所）是如何对进行业务考核的？考核内容主要包括哪些方面？ 环保办每月对日常工作情况进行一次考核赋分，上报县平台作为全县绩效考核的依据，占20%。乡镇街道主要根据日常考勤情况、巡查制度落实情况，案件上报情况及其他工作开展情况进行综合赋分。 9、自己（）辖区内的污染源和敏感点有多少？最近一周巡查的污染源和敏感点有哪些？ 一共113个，南管区35个，污染源3个，敏感点35，中国石化，卫生院，改造区A 10、在对自己（）辖区内的污染源和敏感点进行日常巡查过程中，它们的巡查重点分别是什么？这些污染源和敏感点会产生哪些污染物？ 辖区重点污染企业，特别是涉气、涉水的县控以上重点企业应是大家熟悉的重点，比如驻厂的企业，至少要能说出5家以上。 11、常见的污染源类型有哪些？ 电力、水泥、石化、化工、医药行业、印染、畜禽养殖、工地、港口、加油站、餐饮、汽修、干洗等。 12、常见的污染物类型有哪些？ 废气、废水、污水、噪声、固体废物、危险废物、放射源和射线装置等。 13、市环保综合监管平台已经下发了《济宁市网格化环境监管巡查手册》，在《济宁市网格化环境监管巡查手册》的“大气污染”类型中，哪些是你（）日常巡查过程中经常发现的案件类型？（列举8条以上） 大气污染：
健康教育 基线调查表
柳梁乡居民健康知识、行为基线调查问卷 甘肃省庄浪县柳梁乡村社您的年龄性别文化程度 一、健康知识 1.下面有关健康的说法正确的是：（） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（） A、没有 B、有一点 C、危害很大 3.怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 4.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 5.怎样预防营养缺乏症？（） A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是 6.在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（） A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 7.关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（） A、苍蝇传播：肺炎 B、蚊子传播：乙脑 C、苍蝇传播：痢疾、伤寒 D、蚊子传播：疟疾 8.下面有关健康标准错误的是：（） A、善于休息、睡眠好 B、能抵抗一般的疾病 C、应变能力强，能适应外界环境的各种变化 D、肌肉丰满，皮肤有弹性 E、没有自我感觉到的病痛 9.怎样保护牙齿？（） A、吃东西后漱口 B、早晚刷牙 C、不咬过硬东西 D、不吃过冷过热的东西 E、睡前不吃甜东西 F、患牙病及时治疗 G、以上都是 10.饮酒过度对人体损害最严重的器官是：（） A、心脏 B、肝脏 C、肾脏 D、不知道 11.发现有人煤气中毒时首先应该怎么办？（）
家长学校问卷调查反馈表
家长学校问卷调查反馈表 尊敬的家长：为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，我们正在进行学校发展规划及学生教育问题的情况调查，特发此表广泛征求学生家长的意见，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项。我们将认真对待每一份答卷，另外将在今后的家庭教育讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。 家庭教育类 （）2、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式 （）3、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆 （）4、您认为最应该培养孩子哪一方面：①语数英成绩②身体健康③品德修养④特长 （）5、您家里藏有多少书：①50本以上②10本-30本左右③10本以下④没有 （）6、您家中是否有电脑：①有②没有 （）7、在家里和孩子谈得最多的是：①孩子感兴趣的事②为人处事③学校里的事④新闻 （）8、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有 （）9、您怎样对待孩子的作业？：①帮她（他）做②让其自己做，然后检查指导③不过问 （）10、您认为影响孩子学业的最大因素是：①家庭环境②学校环境③社会环境 （）11、孩子考试后，您是否过问：①每次询问、并制订措施②偶尔问一下③从来不问 （）12、在教育孩子方面，您最大的烦恼是：①没时间教育孩子②不知道教育方法③夫妇意见不一（）13、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 （）14、您了解孩子学习情况的方式是 : ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 （）15、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 （）16、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？①好多道理讲不清②父母的意见孩子不愿接受③不知道怎样告诉孩子适应社会 （）17、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈 （）18、您愿意参加学校举办的“家长学校”免费培训学习教子知识吗？ ①愿意②不愿意③愿意但没时间 （）19、您最希望“家长学校”为您提供哪方面的帮助？ ①如何培养孩子良好的习惯②如何和孩子自由交流③如何提高孩子的成绩 （）20、您认为孩子的成才主要是靠：①家庭家长②学校老师③亲属④社会⑤其他人 （）21、发现孩子的成绩下降后，您的做法是： ①帮助分析原因，制定措施②训斥一顿③打骂一次④不闻不问 （）22、孩子在家里做作业时，您一般都在： ①在家里陪着，不干扰②在旁边看电视③有时在家里打麻将④一般不在家 （ )23、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：
办公环境问卷调查表
办公环境问卷调查表 亲爱的同事们，感谢您在紧张的工作之余参与我们的问卷调查，为了打造优美的工作和生活环境，为公司快速发展提供后勤保障。希望您对本调查问卷认真填写，不吝赐教。谢谢合作！ （）1、选出您更喜欢的词 A.个性 B.整齐 （）2、您愿意自己装扮您的办公区间吗 A.非常愿意 B.公司做就好了 C.无所谓 （）3、您喜欢的座椅是 A.转椅 B.普通座椅 C.都可以 D.都不喜欢 （）4、您偏爱的办公室色调 A.暖色调（红、黄、橙） B.冷色调（青、蓝、绿）
C.中色调（黑、白、灰） （）5、您是否喜欢公司现在的文化氛围并自觉维护 A.非常喜欢 B.比较喜欢 C.一般 D.不太喜欢 E.很不喜欢 （）6、您认为座椅摆放需要整洁吗 A.必须 B.不必强求 C.无所谓 （）7、您喜欢现在的办公环境吗 A.喜欢 B.不喜欢 （）8、您认为午间休息时长多长合适 个小时 个半小时 C.两个小时 （）9、您认为早会什么时候开合适 A.每天早上 B.每周一早上 C.每周五早上
（）10.您认为开展活动应该多久进行一次 A.一周一次 B.半个月一次 C.一个月一次 D.一个季度一次 （）11.您认为活动开展的时间什么时候合适 A.周一至周五 B.周六、周天 （）12、您认为上班时间是否需要穿工装 A.周一穿就好 B.每天都应该穿 C.周五可以穿便装 D.听公司安排 （）13、您觉得公司全员大扫除应该多久实施一次 A.一周一次 B.半个月一次 C.一个月一次 （）14、您更倾向于哪种风格的办公环境 A.整体统一又不失个人色采 B.活泼、轻松 C.严谨、庄重 D.高端大气
健康知识和健康行为调查问卷(终审稿)
健康知识和健康行为调 查问卷 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
健康知识和健康行为调查问卷 （每题只选一个答案） 尊敬的社区居民： 您好，为了解我社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。请把您认为符合的选项填写在括号里。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！ 所在居委：性别：年龄： 学历：职业： 一、健康行为部分： 1、你每天洗脸的习惯是：( ) A、早晚都洗 B、只早上洗 C、只晚上洗 2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（） A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 4、你吃早餐吗（） A、每天吃 B、偶尔吃 C、从来不吃 5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（） A、高温油锅加热炸盐放食物 B、把盐和食物同时下锅 C、临上菜时再加盐 6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（）
A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（） A、关紧门窗 B、多穿衣服 C、冷水擦身 D、喝浓盐水 8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做（） A、与他（她）一起吸 B、坚决不吸 C、自己不吸也劝他（她）不吸 D、不知道 二、健康知识部分： 1、牛奶能提供人体所需的( ) A、镁 B、钾 C、钙 2、能传播乙肝者(传染源)是( ) A、患丙肝的人 B、身体内有乙肝病毒的人 C、乙肝表面抗体阳性的人 3、甲型肝炎传播途径是( ) A、与乙肝患者共用针具 B、通过粪-口途径 C、蚊子吸血 4、肺结核的传播途径主要是( ) A、通过消化道传播 B、通过血液传播 C、通过空气传播 5、艾滋病的学术全称为（） A、先天性免疫综合征 B、感染性免疫缺陷综合征 C、获得性免疫缺陷综合征 6、“世界艾滋病日”为每年的（） A、4月l日 B、9月1日 C、l2月1日
学生问卷调查表
学生问卷调查表 亲爱的同学： 我们正在进行的一项调查需要你的真诚帮助，希望你仔细阅读下面的问题，并如实回答。本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响。 谢谢你的合作！ 1、你所在的班级： 2、你班的同学都能按时完成作业吗？ 3、Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人 3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？ Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有 你认为你班的哪些科任老师批改作业认真? (请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物 你认为哪些老师的责任心强?(请在相应科目下打“√”。) 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 6、哪些老师有对学生体罚或变相体罚的现象?(请在相应科目下打“√”。) 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 7、哪些教师上课经常有迟到、早退、无故不上课等现象？ 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 8、你比较喜欢听哪些老师讲课? 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 9、上课铃响后，你班的教室里能很快安静下来吗？ A、能 B、不能 10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？ A、与同学交谈 B、准备学习用品 C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹 11、上课时，你是否坚持做笔记？ A、是 B、否 12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指
关于环境的问卷调查报告通用范本
内部编号：AN-QP-HT597 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 关于环境的问卷调查报告通用范本
关于环境的问卷调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 人离不开自然环境，因为人每时每刻都生活在自然环境之中，环境是人类生存的先决条件和朋友。为此，人类就应该与环境处理好关系，决不可干出伤害朋友的坏事和蠢事。可是，近年来伤害朋友的蠢事是实在叫人触目惊心。 诸城，号称恐龙之乡。随着经济水平的提高，各方面都取得了可喜的成就。人们的物质生活水平不断提高，人们都过上了小康的生活。在此同时，由于人们没有较强的环保意识，面临着十分严重的环保问题。为了使我们生活的环境更加美好，为了使诸城美好形象永
教师调查问卷
教师问卷调查表 一、学校管理方面 1、你认为学校管理目前应着力解决（） A. 学生行为习惯教育 B. 教师职业道德及教学能力提升 C. 中层干部管理水平的提高 D. 课堂教学质量的提高 2、学校应首先健全下列规章制度（） A.教职工、班主任绩效奖励制度 B. 校务公开制度 C.学生管理制度 D. 教职工管理制度 3、在干部队伍、教师队伍建设中（） A.应进一步加强干部队伍建设 B. 应首先加强教师队伍建设 C.干部队伍与教师队伍建设同时并举 D.应首先加强班主任队伍建设 4、发挥学校党组织的核心作用、战斗堡垒作用（） A. 应首先加强对全体党员的教育 B.应充分发挥党总支的领导作用 C.建立健全党员监督评价机制 D.应发挥党员的模范带头作用 5、“以教学为中心”的管理理念（） A.应以抓班集体建设为前提 B.应以抓教师的课堂教学效果为前提 C.应以抓学风建设为前提 D.应以抓教学管理制度的落实为前提 6、在校长负责、分层管理的学校管理工作中（） A.分管校长应主动、积极履行岗位职责 B.中层干部应主动、积极做好管理工作 C.全体教职工应积极支持部门工作 D.主意是校长们的事，执行是部门的事 二、部门管理工作方面 7、教务处在常规管理方面（） A.很严格 B.一般 C.较差 8、教务处在抓课堂教学常规管理方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 9、教务处在抓学校学生早读和晚自习辅导方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 10、教务处在抓学科组建设和教研活动方面（） A.很有成效 B.一般 C.较差 11、文印在教学保障服务方面（） A.很认真 B.一般 C.较差 12、电教设施设备发挥教学辅助作用方面（） A.很积极 B.一般 C.较差 13、政教处在班主任管理工作中（）
居民健康教育调查问卷
居民健康教育调查问卷 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民 健康教育调查表 A 个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄: A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚 A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休 A5 家庭人口数: 人 B 知识.态度.行为: 高血压 B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3) B2.1.患高血压后，你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜 运动 5.不用治疗 9.不知道
高血脂 B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再 测过 9.不详 B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得 病 9.不知道 糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯 B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟 B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支 B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道
最新高中生学习情况问卷调查表
浠水实验高中201 级班学生学习情况调查表 1?进入高三你有自己的高考目标—心仪大学吗？（） A.有 B.正在考虑 C.没有 2?进入高三你有自己的学习计划与安排吗？（） A.有 B.有时有 C.没有 3?进入高三后，你是如何对待自己的薄弱学科？（） A.利用课外时间全力补跛 B.偶尔补跛 C.有心无力，任其发展 4. 你有课前预习的习惯吗？（） A.总有 B.经常有 C.偶尔有D几乎没有 5?课堂上你会做与课堂无关的事吗（如打瞌睡、看小说杂志、听音乐、玩手机 等）? （） A.从来不会 B.偶尔有 C.经常有 6?课堂中你是否有开小差或注意力不集中的表现？（） A.不存有过 B.偶尔有 C.经常有 7?课堂上你是否认真听老师的讲课？（） A.紧跟教师节奏 B.只听自己不会的内容 C.自己独立搞自己的学习 D.不喜欢听讲 8.课堂上老师提出的问题或作业，你是如何处理的？（） A.积极思考、认真作答 B.只做自己会做的 C.不思考，反正教师会对答案 9?课堂上你是如何记录教师讲课的笔记？（） A.全盘照抄 B.只记自己不懂的内容 C.基本不记笔记 10. 课后你是否及时完成老师布置的课外作业？（） A.非常及时 B.基本按要求完成 C.经常在教师催促下才完成D几乎没有完成 11. 课后你是否独立完成老师布置的课外作业？（） A.独立完成 B.基本独立完成，不会的偶尔抄袭 C.经常抄袭同学的作业或答案 12?你有没有建立六个主干学科的错题本？（） A.六个学科都有 B.大部分学科有 C.个别学科有 D.几乎没有 13.在学习方面，你大致属于下列哪种情形：（） A.没有任何厌学情绪 B.有时有厌学情绪 C.有较严重的厌学情绪 14?你认为学生产生厌学的最主要的原因有（可多选）（） A.基础差，听不懂课，想学但力不从心 B.学习怕吃苦，没有好的学习习惯 C.学习压力大 D.没有明确的学习目的，对学习不感兴趣 E.经努力学习成绩仍提不高，自暴自弃
校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷
校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
附件：1、校务公开民主管理工作调研自查教职工问卷 1、您单位是否还在坚持实行校务公开民主管理制度是（）否（） 2、您单位实行校务公开民主管理制度工作与前几年相比情况怎样好（）中 （）差（）其他（） 3、您能及时知道本单位改革发展、党风廉政建设、教职工生活福利等方面 重要情况吗能（）不完全能（）不能（）其他（） 4、您主要通过什么渠道知道本单位改革发展、党风廉政建设、教职工生活 福利等方面重要情况的教代会（）公开栏（）其他（） 5、您单位有关改革发展、党风廉政建设、教职工切身利益等重大事项是否 依法规范有效提交教代会审议是（）否（）其他（） 6、您单位是否坚持实行教代会评议干部是（）否（） 7、您是否及时知道教代会评议干部的评议结果是（）否（） 8、教代会评议干部的结果管用吗管用（）不管用（）其他（） 9、近几年您单位有无违反教代会制度和校务公开民主管理规定的事情有 （）无（）其他（） 10、单位实行校务公开民主管理制度以来，决策和管理、领导作风和党风 廉政建设等方面是否得到改善和加强是（）否（） 11、实行校务公开以来，以教代会为基本形式的民主管理是否得到加强是 （）否（）其他（） 12、您单位行政领导作为实行校务公开的主体，是否到位并发挥作用是 （）否（）其他（） 13、您认为校务公开民主管理工作还存在哪些问题 14、您认为进一步推进校务公开民主管理工作深入发展，重点应该抓什么
芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行）
第1页 芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行） 第2页 芜湖市教育系统推行校务公开考评细则（试行）
健康教育知识调查问卷
健康教育知识问卷调查 调查对象 单位全体职工。 单位名称：姓名：性别：年龄： 一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2.为什么要及时理发和经常洗头？（） A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。 3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（） A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（） A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是
7.在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（） A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 8.预防甲型流感H1N1个人要注意什么？（） A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C、讲卫生、勤洗手 D、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E、以上都是 9．艾滋病病毒入侵人体后，主要破坏人体的哪个系统：（） A、生殖系统 B、骨骼肌肉系统 C、免疫系统 D、不知道 10.关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（） A、苍蝇传播：肺炎 B、蚊子传播：乙脑 C、苍蝇传播：痢疾、伤寒 D、蚊子传播：疟疾 二、个人健康行为（选择您平时行为的习惯） 1.平时您外出回家时，您的洗手习惯是：（） A、从不马上洗手 B、感觉到手脏了才洗手 C、感觉到不脏，不用洗手 D、放下手中的物品，马上洗手 2.当您在路上，口中有痰时，您会：（） A、看见有垃圾桶就吐在垃圾桶上 B、在马路上，不是那么干净的地方，就吐在地上或草丛中 C、无论在什么地方，都会吐在纸巾里再丢到垃圾桶里 3.您如何保持口腔卫生：（） A、早晨刷牙，饭后漱口 B、早晚各刷一次牙 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 D、只在晚上睡觉前刷牙 4.当您每次刷牙后，您的牙刷放置是（）A、牙刷毛头朝上 B、牙刷毛头朝下 5.您开启抽油烟机和排气扇的习惯是在（） A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 6.您的洗澡毛巾，每天晾挂在（）A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 7、个人吸烟情况是：（） A、从不吸烟或已戒烟 B、偶尔吸烟 C、有烟瘾
环境污染的调查问卷
城市能否让生活更美好尊敬的女士/先生： 您好，我们是的学生，现在正在做一个关于环境保护的调查问卷！希望能占用您的一点宝贵时间填写此问卷！谢谢您的合作！祝您健康快乐每一天！您的年龄： 岁以下—30 —40 —50 以上 您的职业： A.学生 B高级专业人士(金融,法律,教师,医生等) C.普通员工 D.科研、技术人员 E.文员军人政府、机关等事单位工作人员 F.其他 1、您平时注意环保吗 A．经常 B. 偶尔 C. 从不 2、您懂的环保知识多吗 A．很多 B. 一些 C. 基本没有 3、您认为您居住地最严重的环境问题是 A. 水污染 B. 空气污染 C. 噪声污染 D. 雾霾 4、您经常使用一次性餐具吗 A. 经常 B. 偶尔 C. 基本不用 5、去商场时您的购物袋是 A. 环保袋 B. 以前购物的塑料袋 C. 商场买的塑料袋 6、您的家庭对生活污水（洗菜水，淘米水，洗脸水等）如何处理 A. 直接倒掉 B. 重复利用 C. 有时直接倒掉，有时重复利用 7、您对生活垃圾是怎样处理的
A. 分类处理 B. 能卖则卖 C. 直接扔垃圾桶 D. 随手乱扔 8、您在购物时会注意到商品上的环保标志吗 A. 会，因为平时关注环保 B. 会，因为环保标志是时尚潮流的象征 C. 不会，因为不相信厂商的宣传 D. 不会，因为我的选择不足以改变世界的环境状况 9、您的小区有经常开展环保宣传活动吗 A. 经常 B. 偶尔 C. 基本没有 D. 不怎么关注 10、您参加过有关环保方面的活动吗 A. 从来没有 B.偶尔参加 C. 经常参加 D. 视活动而定 11、您觉得现在政府及社会在环境保护方面做得怎么样 A. 做的很好 B. 做的还行 C. 有待改进 D. 不好 12、您对环保部门目前管理的总体评价是 A. 很好 B. 基本满意 C. 不规范 D. 很差 13、国家环境方面政策是“可持续发展”，但我们身边依然存在许多破坏环境、浪费资源的现象，您认为原因是 A. 环保的宣传不够,个人环保意识不强 B. 政府治理力度不够 C. 舆论力度不强,应该完善监督体制 D. 环保方面政策、法律还不够完善 14、您觉得本市的企业对环境的污染程度如何 A. 严重污染 B. 污染较轻 C. 基本无污染 D. 与我无关 （接上题）若污染了，那您觉得对您的身体健康造成了怎样的危害 A. 是，严重危害健康 B. 是，有一定程度的危害 C. 无危害 D. 没那意识
中学生心理健康调查问卷及报告
学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由意溪镇初级中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷1027份，收回的有效问卷共976份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 班级性别年龄 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（） A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。（） A.会 B.有时会 C.不会 6、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 7、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 8、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9、总是感到别人没有充分认识自己，没有给自己足够的评价（） A.是 B.没想过 C.从没有 10、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 11、你在学习上的时间分配（）
家长评校评教问卷调查表
家长评校评教问卷调查表 学生：家长： 尊敬的家长： 为了加强学校管理，提高学校办学水平，深入了解教师教育教学情况，促进学生健康快乐成长，特发此表广泛征求学生家长的意见，请您根据您了解到的情况，打消顾虑，实事求是填写。 1、您是否检查孩子的家庭作业情况？ A、每天检查 B偶尔检查 C、没有 2、当发现您的孩子出现错误时您的做法是: A、耐心教育B、打骂 3、您的孩子与同学发生冲突时您的态度是: A、正面教育B、偏袒 4、您是否与自己的孩子讨论学习问题？ A、经常B、偶尔C、没有 5、您抽空在家陪孩子一起学习吗？ A、经常B、偶尔C、没有 6、当孩子考出好成绩时，您表扬他吗？ A、每次都会 B、有时会C、没有 7、当孩子成绩不理想时，您责怪他吗？ A、每次都会 B、有时会C、没有 8、您是否经常给孩子讲一些激励性的故事？A、经常B、很少C、没有 9、您带您的孩子参加探亲、旅行等外出活动吗？ A、经常B、很少C、没有 10、您是否经常教育孩子要遵纪守法、尊敬师长？A、经常B、很少C、没有 11、您是否经常教育孩子要注意安全？A、经常B、很 少C、没有 12、您是否对孩子的教育作好具体计划并付诸实施？A、 有B、没有 13、您是否给孩子提供一个较好的学习环境吗？A、是B、不算好C、
没有 14、您认为孩子的成长主要取决于? A、学校教育 B、家庭教育 C、学校和家庭、社会形成合力 15、您是否经常辅导孩子学习? A、经常辅导B、偶尔辅导C、从不辅导 16、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的? A、身体健康 B、智力培养 C、心理健康 D、其它 17、您经常和孩子沟通吗? A、经常沟通B、偶尔沟通C、不沟通D、无法沟通 18、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? A、提倡B、不提倡C、无所谓 19、您希望您的孩子经常参加公益活动或义务劳动吗? A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 20、您希望您的孩子参加学校组织的各类兴趣小组吗？ A、希望 B、不希望 C、尊重孩子 21、感觉怎样与班主任沟通效果最好? A、打电话B、面谈C、写反馈意见书 22、您对本班教师的师德水准教学水平感到A、满意B较满意C、尚可D不满意 23、您认为任课教师工作的责任心和工作作风。A、好B、一般C、较差 24、教师有没有对学生体罚或变相体罚。A、没有B、偶尔体罚C、常有体罚 25、您认为教师教育教学能力和水平A、满意B、较满意C、一般D、不满意 26、您孩子的老师对待学生的作业批改 A、每次都批改 B、偶尔没有批改 C、每次都没有批改 27、孩子考试成绩不理想，您会怎么做？ A、帮孩子分析原因 B、无所谓 C、批评 D、打骂。 28、您多长时间主动与班主任或科任老师联系一次？
环境调查问卷报告格式
环境调查问卷报告格式 一、请问你注意保护环境吗? 回答会的有8人，占40%。回答不会的有3人、占15%。回答有时会，有时不会的有9人，占45%。看来，大家还是对环境问题不太重是啊。 二、你会主动义务帮助保护环境吗(如清除“牛皮藓”、回收废电池、清除白色污染等)? 回答会的只有2人，都是老人、占10%。回答老师布置了就去，不布置就不去的有5人，占25%，都是小学生。还有一些回答不会去的有13人，占65%。大家都是把这些工作当作别人的事情，不太关心。 三、平时，看报纸，新闻会不会对环境方面的新闻引起重视? 大多数回答说不会，、只关注一些娱乐或别的方面的，占55%。回答会的只有1位，占5%。回答有时候会看一看，但是不太回去引起重视，只觉得这个事情与我们无关的有8人，占40%。 点评：看来，人们对于环境问题人染是无动于衷，不太回去关心。
地球上共同的环境问题是: 1臭氧层被破坏。臭氧层占平流层总量的十万分之一，虽然含量极低，却能吸收紫外线的功能，但是由于人类破坏，臭氧层迅速耗减，被极度破坏。如南极的臭氧层空洞。1994年，南极上空的臭氧层被破坏的面积达2400万平方公里。南极上空的臭氧层是在20亿年里形成的，可是在上个世纪里就被破坏了60%。欧洲和北美洲上空的臭氧层平均减少了10%——15%，西伯利亚上空甚至减少了35%，因此科学家警告说地球上空臭氧层被破坏的程度远比一般人想象的要严重得多。 2淡水资源危机。地球地面虽然2/3为水覆盖，但是97%为无法饮用的海水，只有不到3%为淡水，但其中2%封存于极地冰川之中。在仅有的1%淡水中，25%为工业用水，70%为农业用水，只有5%可供饮用和其它生活用途。目前世界上100多个国家和地区缺水，其中28个国家被列为严重缺水的国家和地区。据统计我国北方缺水区总面积达58万平方公里，我国500多个城市中有300多座城市缺水，每年缺水量达58亿立方米。由于人类的破坏使得地球水资源有限，不少大河如美国的科罗拉多河，中国的黄河都已雄风不再，昔日“奔流到海不复回”的壮丽景象已成为历史的记忆了。 3土地荒漠化。当前世界荒漠化现象仍在加剧。全球现有12亿多人受到荒漠化的直接威胁，其中有1。35亿人在短期
校长调查问卷
校长调查问卷 尊敬的校长： 您好！为进一步推进学区教育发展，学区想通过问卷调查的形式向您了解一些情况，求学区教育发展大计，您的回答将为学区了解我区教育实际情况，加强校长队伍建设，研究学区教育整体发展提供有益的参考。谢谢！ 1、您属于哪个年龄段 （）A.35岁以下（）B.35-40岁（）C.40-50岁（）D.50岁以上 2、您的文化程度： 第一学历：（）A.本科（）B.专科（）C.中专（）D.其他 最后学历：（）A.本科（）B.专科（）C.中专（）D.其他 3、取得最后学历方式： （）A.全日制学校（）B.半脱产学校（）C.其他 4、您的专业技术职务（职称）是： （）A.小学高级（）B.小学一级（）C.小学二级（）D.小学三级（）E.中学高级（）F.中学一级（）G.中学二级（）H.中学三级（）I.无职称（）J.其它（请注明） 5、您的工作经历：（不足一年的按一年计算） （1）担任校长前是否在学校工作过？ （）A.是，当时已有教龄年，工龄年 （）B.否 （2）至今年7月为止，已担任正校长年 （3）目前是否兼课？ （）C.是，平均每周课时数节（）D.否 6、您的健康状况： （）A.健康（）B.一般 （）C.较差，患有的慢性病是: 7、您是否县级骨干教师： （）A.是（）B.否 8、五年内您参加过下列继续教育项中的哪几项？ （）A.岗位培训(含假期培训) （）B.在职进修学习 （）C.计算机培训（）D.其它培训
9、五年来，您接受过的校长培训有：（最多选三项） （）A.校长任职资格培训（）B.在职校长提高培训 （）C.骨干校长高级研修培训（）D.专项、专题培训 （）E.没有接受过以上各类培训（）F.其它（请注明） 10、就目前自身状态，您最需要哪些方面的培训 （）A.教育发展理论（）B.学校管理理念与方法 （）C.领导力（）D.专业素养（）E.其他 11、您对电脑及网络技术的了解程度 （）A.很了解，网上冲浪游刃有余（）B.一般，能基本操作 （）C.不了解 12、您经常使用的计算机软件是：（最多选三项） （）A.Word （）B.Excel （）C. Wps （）D. 数据库（）E.都不会用（）F.其它（请注明） 13、您使用计算机经常做的事情：（最多选三项） （）A.制作文稿（）B.处理图像（）C.浏览信息（）D.聊天 （）E.收发邮件（）F.更新博客（）G.听音乐（）H.看电影 （）I.玩游戏（）J.网上购物（）K.参与远程教育（）L.查找资料数据（）M.其它（请注明） 14、您喜欢读哪些类型的书？(最多选三项) （）A.政治类（）B.经济类（）C.文史类（）D.军事类（）E.教育类（）F.科技类（）G.法律法规类（）H.管理类（）I.心理类（）J.艺术类（）K.生活知识类 （）L.其它（请注明） 15、您对以下新理论，新知识和实践的了解程度 （）A.比较了解（）B.一般了解（）C.听说过（）D.很陌生（1）终身教育（2）研究性学习（3）课程管理（4）校本课程（5）全面质量管理（6）发达国家教育动态（7）合作化学习 16、您的专业能力程度： （）A.很强（）B.比较强（）C.一般 （1）学习能力（2）组织协调能力（3）教育教学能力 （4）自我管理能力（5）识人用人能力（6）心理调节能力 （7）教育教学能力（8）开拓创新能力（9）科研能力 （10）社会交往能力（11）语言表达能力（12）应变能力 （13）物质资源开发、整合能力 17、您最擅长的教学学科是： （）A.思品（）B.语文（）C.数学（）D.科学
健康教育需求问卷调查表
健康教育需求问卷调查表 尊敬的社区居民： 您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！ 1、您的年龄：A、20岁以下 B、20-35岁 C、35-50岁 D、50-65岁 E、65岁以上 2、您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中 D、大学 E、大学以上 3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘） B、离/退休 C、下岗/待业 D、在学 E、其它＿＿＿＿＿。 4、您是否参加过以下的健康宣传活动： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它＿＿＿＿＿。 5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动： A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它_______＿。6、您希望参加什么形式的健康教育活动：
A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动 F免费体检 G其它＿＿＿＿。 7、您没有参加活动的原因： A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它_________ 8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为： A、有 B、一般 C、和以前没变化 D、不知道 9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议： _______________________________________________________ _______________________________________________ 谢谢您的支持和参与！ 北城社区卫生服务中心 三河市东杉医院