护理文书书写基本要求与格式

护理文书书写的基本要求

根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下：

?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。

?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂

等方法掩盖或去除原来的字迹。

?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以

盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。

?记录内容不应超越护士职责范围

?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。

?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，

每段开头空两格。

?护理程序应始终贯穿于护理记录中。

?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文书的种类

体温单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）

护理记录（护理记录单、危重护理记录单）

手术护理记录单

危重护理记录单

一般护理记录单

入院评估单

健康宣教单

体温单书写内容：

体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。

体温单眉栏部分书写：

产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次

手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。

40℃至42℃之间栏书写：

在4042℃之间相应时间栏内输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时五分”。转入时间由转入科室填写。体温绘制

住院病人体温（腋温）测量次数

体温在37.5℃以下时，每日测量一次；

体温超过37.5℃（含37.5℃），每日测量六次。

体温降至正常，三天后改为每日一次。

新入院病人每日测四次体温，连续测三日。如体温异常，

应根据体温情况按上述要求测量。

手术病人手术日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常

后改为一日一次，危重病人测六次体温。

孕妇按新入院病人要求测量体温；

自然分娩产妇每日测四次体温；

剖宫产产妇按手术病人要求测量体温；

新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次。

病人离院时体温单记录：病人在离院期间，体温单上不记

录“体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数”等，在护理记

录单中记录离院，返回医院后的体温、脉搏不及离院前的

体温、脉搏相连。

使用心脏起搏器的表示法：在护理记录单中记录此项。

呼吸栏以下书写

使用人工呼吸机(器)者呼吸表示法：不需记录。

大小便失禁、人工肛门表示法：均以“*”表示。

灌肠表示法:用“E”表示，如：0表示灌肠后无排便，1 表示灌肠后排便一次, 1. 1表示灌肠前排便一次，灌肠后排便

一次。3/2E表示灌肠二次，排便三次，1.3/2E表示灌肠前排便

一次，经两次灌肠后排便三次。

导尿表示法：导尿后小便用“C”表示，如保留导尿，用分

数表示，“C”做分母，尿量做分子。如:24小时内尿量共

1500毫升，则表示为“1500”。

危重病人或不能下地活动者体重表示法：危重病人或不能

下地活动者，应以“卧床”、“平车”表示。

长期医嘱单书写内容：

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、

起始日期和时间、长期医嘱内容为电脑自动生成，停止日期和时

间、医生签名、执行时间、执行护士签名用蓝黑色笔迹手写。

临时医嘱单书写内容：

临时医嘱单内容包括患者的姓名、科别、床号、住院号、页

码、医嘱日期和时间、医嘱内容为电脑自动生成，开具医嘱的医

师签名，执行护士应签全名并填写执行日期、执行时间，具体到

分钟用蓝黑色笔迹手写。

书写医嘱的质量要求：

医嘱应内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，应注明下达医嘱的时间，具体到分。

关于医嘱单

长期医嘱：有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。

临时医嘱：有效时间在 24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。

临时医嘱分三种：

1.指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的，如阿托品0.5 。

2.临时备用医嘱（）：为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5 。

3.需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2g q2h×5。

取消医嘱表示法：

需要取消时应由医生使用红墨水笔标注“取消或作废”字样，并签全名。

如何执行口头医嘱：

一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

手术、分娩或重整医嘱书写

在长期医嘱的最后一次医嘱的下面划一红线，表示停止执行以上医嘱，重整医嘱由医生转抄。

药物过敏试验在医嘱中表示法：

阴性用蓝黑墨水书写（－），阳性用蓝黑墨水书写（），用红笔书写括号内的“＋”，并在执行护士签名处又两名护士共同签字

，对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上。凡出现药物过敏，由执行者将过敏药物的名称用红笔填写在一览表及床头卡的相应栏内，并及时告知病人，床头挂过敏标识，病历夹贴标识。

输血临时医嘱：

医生开具书写临时医嘱后，由两名护士共同签字，并记录执行时间。

关于护理记录：

记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。

书写原则：准确、完整、简短扼要、签名字迹清楚、符合格式。记录重点：能反映病情变化及治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

书写护理记录的思维模式：

以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即

护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。

护理记录书写的重点：

护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。

护理记录中必须记录的内容

?使用护理方法后，仍不能解除的症状。

?各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。

?各器官功能出现障碍的症状及征象。

?经治疗护理后，改善或恶化的症状及征象。

护理记录中必须记录的内容

?情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。

?意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。

?病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情及情境。

护理记录中不应包括的内容

?对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。

?观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。

?已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。