内科六病区医疗质量管理计划及实施措施
内科六病区医疗质量管理计划及实施措施
为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。
1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。
2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。
3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。
4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。
业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。
病例讨论内容：每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。
5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。
6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。
7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。第一季度第三个月中下旬进行科内考核(笔
试),有记录(有试卷)；第二季度按时参加院内考核；第三季度安排科内临床技能考核；第四季度参加院内统一考核。科内考试考核有计划、有记录，有考核结果。
8、科内会诊及时，环节通畅规范。
9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理；加强本科室单病种质量控制，达到单病种质量控制标准，临床诊疗技术项目达到二级水平。定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。
10、落实患者安全目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。严格执行《住院危重患者日报制度》、《医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度》和(查对制度),准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性。严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。并建立抢救用药记录本。
11、规范治疗、合理用药、严格执行《大额医疗费用患者报告制度》,尤其是抗生紊应用合理规范。
12、严洛执行《传染病报告制度)、《医疗并发症和医院感染事件报告制度》,不瞒报、不漏报。
13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及年度科室人员招聘挂钩。并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月30日前上交医疗质量管理委员会。
西华县人民医院非手术类科室医疗质量管
理主要指标
1、床位使用率80%-90%
2、、床位周转次数≥25人次/年
3、平均住院日≤12天
4、法定传染病登记报告率100%
5、死亡病例讨论率100%
6、危重病人报告率100%
7、出院病历一周归档率100%
8、重大医疗过失和医疗事故及时报告率100%
9、入院诊断符合率≥95%
10、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
11、急危重症抢救成功率≥75%
12、年度医疗事故发生率0
13、年度医疗差错发生率0.5%
14、住院病历甲级病历≥90%无丙级病历
15、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术麻醉、特殊检查治疗履行及临床危急值告知率100%
16、三级医师查房率100%
17、危重症日报率100%
18、需输血病人成份输血率≥85%
19、药物及抗菌素合理应用，住院病人抗菌药物使用率＜80%，治疗性应用抗生素送检率≥40%
20、各科处方书写合格率≥95%
21、药房有处方医疗签名留样，门诊处方医师签名与药房留样符合率100%，门诊处方符合率100%
22、各种检查单据申请规范率≥95%
23、彩超、CT、MRI、检查阳性率均≥50%
24、急诊留观时间72小时
25、急救药品完好率100%
26、院内急诊会诊≤5分钟；接到急救中心或120求救电话后3分钟内出诊
27、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
28、大额医疗费用报告率、告知率100%
29、治愈好转率≥90%
内科六病区医疗安全管理方案及实施措施
本科认真学习医院医疗安全管理方案及相关规定，规范医疗行为。在医院医疗质量管理委员会、医院职能部门指导下，成立以科主任为组长，科副主任、护士长、科质控医师、质控护士为成员的医疗安全管理小组，负责科内医疗安全管理工作。
内科六病区医疗安全管理小组成员名单如下：
组长：冯战胜
成员：工巧灵工华巧马莉张元培
l、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，要求人人熟练掌握首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术准入制度和病历管理制度。科内医疗安全管理小组每月召开一次医疗安全专题会议，对全科人员进行医疗质量、医疗安全管理教育。
2、严格落实医疗纠纷分析讲评制度，健全医疗纠纷防范处理措施，增强全员法律意识.对每例医疗纠纷进行讨论学习，从技术、服务、责任心等方面发现问题，找出科室管理层面和个人层面的漏洞和不足，并利用案例进行全员教育，汲取教训，不断改进工作。
3、落实患者安全目标。
①严格执行查对制度，准确识别患者的身份，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。
②熟练掌握并严格执行紧急抢救危重症患者时的口头医嘱执行制度及流程，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。
③建立抢救用药记录本，记录抢救患者时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品.事后由医护双方进行确认核查。
4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、输血以及特殊检查、特殊治疗时,取得患者书面知知情同意。落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言，及时向患者和家属说明诊断，治疗操作的目
的以及可能发生的危险,使家属充分理解临床医疗工作的风险，尊重病人及家属的选择权，并保护患者隐私。
5、严格执行《危重患者日报制度》，熟练掌握并严格执行临床危急值报告制度及处理流程，建立接获口头或电话通知的“危急值”报告记录本；同时严格执行《并发症和医院感染事件报告制度》；按规定报告医疗不良事件，不隐瞒、不漏报；法定传染病报告率100%