医院质量和安全管理方案

天等县人民医院

2017年医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

主任委员由各副院长担任，协助院长致力于质量与安全管理和持续改进，在质量与安全管理方案实施的过程中起领导作用，委员由各职能部门负责人、部分科室主任担任。委员会履行《医院质量与安全管理委员会职责》，统一领导、组织和督促、协调医院各相关质量管理委员会的工作，检查各部门对质量与安全管理工作的完成情况和有效性，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进，定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，需要时可临时召开会议研究和决策事宜。各相关委员会按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

（二）管理层：包括各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门。

1．各质量相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会和安全生产管理委员会，主要职责：在院长的领导下，依据医院总体质量与安全管理目标，履行各质量相关委员会的职责，发挥委员会功能，分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进。定期召开会议研讨本领域内质量与安全相关问题，向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，提出改进方案，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

2.质管办作为医院质量与安全管理委员会的日常质量管理部门，在院长的领导下，履行《医院质量与安全管理委员会职责》，协调各职能部门的质量与安全管理工作，对全院质量与安全管理工作进行审核、评价和监督，定期向委员会做工作汇报。

3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责：

1.医疗质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

规范和常规。

（4）督促医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（5）通过医疗质量与安全检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（6）应当监督相关部门采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

2.病案管理委员会：

（1）应当加强全院病案质量与安全的管理。

（2）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（广西第三版）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈等管理制度并组织落实，提高甲级病案率。

3.输血管理委员会：

（1）应当加强全院临床科室各级医师合理用血、科学用血及安全用血的教育、监督和管理。

（2）指导临床科室各级医师贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。

（3）调查鉴定并处理临床用血过程中的医疗缺陷或事故，以及临床用血管理血液质量检查中发现的问题，并提出整改方案。

4.医院感染管理委员会：

（1）应当加强医院感染的宣传教育、预防和监测工作。

（2）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。

（6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

（7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5.护理质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。

（2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会：

（1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。

（2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。

（3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进

行审核。

（4）监督和督促药剂科严格按照《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应管理规范》等制定本院《药品处方集》、《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定采购药品。

（5）应认真贯彻执行《药品管理法》及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。

（6）向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。

（7）组织评价新老药物疗效与不良反应。

（8）定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神药品、贵重药品等管理和使用情况。

（9）支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测；及时协助处理解决医疗用药中的重大问题和医疗事故。

7. 医学装备管理委员会：

（1）应当加强医院医疗设备、器械、卫生材料、检验试剂、维修材料的采购、维保和管理工作，保障医院的各种医疗设备的正常运行。

（2）定期听取设备科工作汇报，审定医院医疗设备管理规章制度，转达医疗设备管理反馈信息，并审察其整改措施落实情况。

（3）委员会成员有义务对申请购买的设备进行资料收集、产品比对及相关厂商的考察，同时有权对申请购买设备提出反对购买意见。

8．安全生产管理委员会：

（1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。

（2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。

（3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

（4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

（5）监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。

（6）督促医疗废物及污水处理符合有关规定。

（二）各职能部门质量与安全管理职责：

1．各部门质量管理组织依据本方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2．组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、流程和考核标准、考核办法、质量指标、应急预案等。

3．定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，重点检查操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

（三）科室（一级）质量与安全管理小组

科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质

量与安全的第一责任人，各科室质量与安全管理小组由科主任和（或）副主任、护士长和具备资质的质量控制人员共3-5人组成。

科室质量与安全管理小组职责：

1.各科室成立质量与安全管理小组，由科主任、护士长和具备资质的质量控制人员组成，科主任为组长。定期开展科室质量与安全管理活动并有记录（至少每个月一次）。

2.结合医院质量与安全管理的总体计划，制定本科室年度质量管理与患者安全计划及改进方案。

3．定期开展科室质量与安全管理培训和/或参加医院培训。

4.制定和管理本科室的各种制度、工作流程、诊疗规范、临床指南等文件。

5.建立科室质量监控指标，定期收集数据，对质量指标进行分析和总结，采取改进措施。

6.定期进行科室质量与安全管理检查，对质量缺陷、存在问题和安全隐患有改进措施。

7.每月召开一次质量与安全管理小组会议，总结质量与安全工作并向科室职工反馈、提出整改措施。做好每月、每季度质量与安全管理持续改进小结记录。每半年、年度有工作总结记录。

五、医院质量与安全管理工作内容

（一）做好基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医院质量与安全管理中最基本的一环。

1．制度建设：建立健全①工作制度、岗位职责；②诊疗指南、技术操作规范；③工作流程；④工作质量考核标准。

2．人力资源管理：按照二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤保障部门坚持下送下收、巡检工作。

4．改善服务流程，优化诊室布局，设置醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提高快捷安全服务。

5.设立投诉电话、意见箱，及时妥善处理患者投诉。

6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

7.落实卫生行政部门布置的各项工作任务、方案。

（二）做好环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。

1．职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、

输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血透室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

（2）“危急值”报告登记、接收与处理，要求护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

（3）对住院大于30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节、等候时间等措施进行逐一核查，认真落实各项措施。

（4）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。做好疑难、死亡、术前病例讨论记录。

（5）抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

（6）落实术前病情评估制度与术前讨论制度等。

（7）健全并落实各项医疗规章制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内有主任或副主任医师以上查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。科室每月召开会议，对存在问题进行分析、整改及持续改进。

（8）严格执行查对制度与查对工作的监督。

（9）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（10）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、

急救药品等情况随时抽查。

（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（13）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（15）持证上岗，严格执业准入。

（16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。

（17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。

(三)做好终末医疗质量与安全管理

1.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。

2.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。

3．单病种与临床路径管理：

（1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：该病种是否为纳入临床路径的标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

4．质量指标管理（详见附件2：天等县人民医院2017年医院质量与安全控制指标体系:）:作为重点考核内容。

六、质量与安全管理遵循PDCA循环原理

质量与安全管理的方法遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。

1.P-计划：在医院领导的直接领导下，制定医院总体质量与安全管理计划，确定年度工作计划及监测项目，设计项目的标准、采集数据、检查登记表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间等。

2.D-实施：组织对相应的工作计划及监测项目进行培训，明确职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。

3.C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳人新的内容，并试执行。

4.A-改进：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程序采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。

七、医院质量与安全控制指标体系

（详见附件2：天等县人民医院2017年医院质量与安全控制指标体系）

八、医院质量与安全管理持续改进

（一）完善组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织成员组

成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。

（三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（2017年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。

（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（六）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季度有考核、汇总、分析、反馈，有整改和跟踪验证，并运用PDCA、鱼骨

图等质量管理方法与工具推动质量持续改进。

（七）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

(八) 医院应按需配置、加大投入，保证必要的人员、物资等支持到位。

(九) 向各部门下达量化的质量与安全管理指标（详见附件2），通过收集各项反映质量与安全管理指标的数据资料、基线调查和检查、考核工作中出现的问题及患者的满意度。分析数据和调查问题、发现质量缺陷、寻找患者不满意的原因和需求期望的趋向。研讨制定质量改进的计划，提出改进目标和措施，促进医院质量与安全管理持续改进。

附件1：医院质量与安全管理组织架构图

附件2: 2017年医院质量与安全控制指标体系