呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。
【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。
【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。
1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。
2.结果
2.1 VAP的诊断
参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细
胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
为止VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要和最有争议性的。不幸的是，至今也没有临
床上真正实用的诊断VAP的金标准[6]。
2.2 1.3进行分析统计发现，机械通气后胸片呈肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变者17例，血常规中白细胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移者10例，体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性者12例，起病后从支气管中分离到新的病原
体3例。发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因各种原因死亡，病
死率10%。
3.护理讨论
3.1防治交叉感染
交叉感染在院内病原菌的播散中起着重要的作用，其中革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是主要致病菌，这些病原菌容易在吸痰操作气道回路或气管插管过程中，通过医护人员的手传染给患者。严格洗手、戴口罩，严格无菌操作仍被公认是最有效的预防交叉感染措施之一 [7] 。
3.2 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视，必要家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;病房定时开窗通风，保持室温20～22℃，湿
度60%～70%，每日紫外线消毒2次，地面用视康浸泡清洗后的拖把拖擦3次。因为潮
湿是各种细菌孳生的良好环境，所以医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽。
3.3呼吸机管道的消毒
呼吸机管路更换消毒也是影响VAP的一个重要因素。目前推荐每7天更换一次呼吸
管路，既降低医疗费用，又不增加VAP的发生率[8]。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要
的污染源[9]，所以积水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免冷凝水的吸入，及时倾倒冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生。停止使用呼吸机后，应进行彻底的清洗和消毒，尤其是出气口和呼气阀。湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水。
3.4抗生素的应用
VAP的预防措应包括：严格合理使用抗生素，对使用呼吸机的患者，对临床疑为
VAP的患者实施经验性抗生素治疗方案时，应充分考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。
对于VAP患者单独使用一种抗生素往往不能覆盖可能致病菌，因此须联合使用2种不同
作用机制的抗生素治疗感染。
3.5加强口腔护理
VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系[10]。因此，长期行机械通气的患者，应加强口腔护理。口腔内细菌繁殖迅速，加之气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率。因此，
应加强机械通气病人的口腔卫生评估和护理，为机械通气病人做口腔护理时应保持清洁为原则，每天四次用双氧水棉球清洗口腔。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管的移位致气道损伤和感染。
3.6护理人员的手卫生
医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。若不洗手就接触另一患者，极有可能
导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷
凝水后均应有效地洗手;戴手套操作也要养成洗手的习惯，防止交叉感染。
3.7病人体位
持续平卧位是VAP患病的高危因素。所以，对于无卧位禁忌症的机械通气病人尽量
采取半坐卧位，有利于降低VAP发生率，缩短住院天数、减少医药费用。美国疾病预防
和控制中心建设为了预防呼吸机相关性肺炎，对机械通气的患者应该抬高床头30°-45°，
说明适当体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。加强翻身拍背，以利于痰液引流，拔管患者鼓励其有效咳嗽。
3.8加强营养
机械通气患者消耗较多，应根据医嘱给患者营养丰富的食物。不能进食的患者可静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增强患者的抵抗力。合理应用空肠营养管，有效防止反流与误吸。
3.9持续声门下吸引
当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管套囊之间的分泌物，防止细菌滋生又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生率。
4 小结
总之，呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系。综上所述，严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，加强患者营养，缩短带机时间，正确的翻身拍背，合理使用抗生素，持续声门下吸引等方法，能有效的减少和预防VAP的发生。
[1] Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al. Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factor and microbiology. Semin Respir Infect，2002，15：272-279.
[2] Cook D. Ventilator-associated pneumonia： Perspectiveson the burden of illness. Intensive Care Med，2002，26(Supp1)：S31-S37.
[3] Morehead RS，Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med，2000，160：1926-1936.
[4] 杨秀芬，阎锡新. 气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究. 中国呼吸与危
重监护杂志，2005，4：271-274.
[5] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].，中华结核和呼吸
杂志，1999，22(4)：199-201.
[6] 刘明华，张庆玲，府伟灵，等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志，2004，14(10)：117-118.
[7] 梁志科，刘朝晖，呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18(1)：148
[8] 何静，呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系[J].现代护理杂志，2007，13(7)：683-684.
[9] 钱燕，张姿英，新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染[J].中华医院感染学杂志，2000，10(2)：87.
[10] 赖玉莲，陈玉萍，经口气管插管患者的口腔护理[J].护理研究，2004，18(5)：775-776
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4.体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。 5.营养及饮食的护理 加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠
呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎预防及护理 呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。 【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。 【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。 1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。 2.结果 2.1 VAP的诊断 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细 胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞9/L，或较原先增加25%；X10.0×10线胸片出现新的或进展5/L，中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。【处理措施】 及时床旁隔离 及时使用敏感抗生素。明确病原，下呼吸道分泌物培养， 病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”
及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 共用器械的消毒灭菌1.2 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约
呼吸机相关性肺炎的感染因素和预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的感染因素和预防及护理措施 发表时间：2011-06-24T09:54:36.280Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿作者：范涛[导读] 呼吸机管路雾化器的污染冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。范涛【中图分类号】R258【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0105-01呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)是机械通气患者常见的并发症之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染。患者一旦发生VAP易造成脱机困难，并导致患者住院时间延长，增加医疗费用，增加护理工作量，严重的可以危及患者的生命。在国外报道中，VAP发生率9~70%，病死率50%~69%[1]；国内报道，VAP发生率为43%，病死率51.6%。 1感染因素 1.1口腔、咽部定植细菌的吸入。口腔清洁对于呼吸机治疗的患者有非常重要的意义口腔内定植株吸入下气道是导致VAP发生的重要因素之一。 1.2呼吸机管路雾化器的污染冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。 1.3气管插管或气管切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部进入到下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。 1.4无菌操作不严格，气管内吸痰操作不当等。 1.5ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对较小，其发生感染的机会比普通病房高5~10倍[2]。 1.6长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌在口咽部定植增加。 1.7洗手。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[3]，尤其是多个患者吸痰。如果不加以注意，极易造成相互间的交叉感染。 1.8仰卧位易造成胃内容物反流。仰卧位时误吸是十分常见的，从而导致VAP的发生率增加。 2预防和护理措施 2.1口咽部的护理。口腔清洁可分为清洁操作和药物使用。通过口腔清洁操作清洁牙齿，去除牙菌斑，必要时使用药物。通过清洁能减少口咽部定植株的产生[4]。 2.2呼吸机管路的管理。在建立人工气道后，患者对空气的加湿和湿化以及对感染菌的预防能力明显下降。呼吸机管路是细菌寄居和滋生的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水的积水罐应置于管路最低位置，还应及时清除。有研究表明[5] ，呼吸机管路七天更换一次，能有效降低VAP的发生率，从而降低了医疗费用。湿化罐和雾化器内使用的灭菌注射用水应每24小时全部倾倒更换一次，用后还应进行终末消毒。 2.3加强呼吸道的管理和增加无菌操作的观念。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。根据患者需要适时适度的吸痰，可减少吸痰的次数，从而就可以减少对患者的机械性刺激，是机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不宜超过15s，吸痰时要严格无菌操作，应使用密闭式吸痰管，做到一次一根吸痰管。病房定时开窗通风，还应使用紫外线灯对病房空气进行照射消毒。 2.4加强ICU病区的管理。ICU的患者进行侵入性的操作比较多，应保持室内空气清新、湿润，有条件的医院可以实行层流净化，室温保持在22~23℃左右，相对适度50%~60%， 每月进行空气细菌学检测。ICU还应设置单间，严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。 2.5合理应用抗生素。尽早采集痰标本，做细菌培养和药敏实验，提示医生合理用药，并确保用的途径的正确及用药时间的准确。 2.6提高医护人员的防范意识，加强无菌操作。洗手是预防VAP的最简单、最有效的措施，采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止交叉感染。 2.7体位的护理。体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效的预防VAP的发生，可将床头抬高30°~40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；减少胃内容物潴留；有效减少或避免反流或误吸。综上所述预防和控制呼吸机相关性肺炎要针对感染因素采取有效的护理措施，严格遵守无菌操作和消毒隔离原则，加强环境管理，加大监控力度，提高医护人员的防范意识，一定会降低VAP的发生率。参考文献 [1]赵雪华，罗华，许小彭.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志，2005，40（7）：545-546 [2]李革，卢仙娥，邓济东，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究[J].中华医院感染学杂志，2001，10(6):404-406 [3]牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8（2）：88 [4]BethAugustyn’RN’MSN’et al.Ventilator-associated pneumonia risk facrs and prevention[J].Care Nurse’2007’27[4]:32-39 [5]刘亚平，韩江娜，马遂，呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507-508 作者单位：075000中国人民解放军第251医院
呼吸机相关性肺炎(VAP)
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防
呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 【关键词】呼吸机相关性肺炎；呼吸，人工；发病机制；护理 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%［1］，成为院内感染不可忽视的因素。VAP是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺部感染性炎症。依据其发生的时间可分为早发VAP（即气管插管或人工气道建立<5 d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（即气管插管或人工气道建立≥5 d发生者）。VAP的发生，与护理操作有着密切关系，已引起临床护理的普遍重视，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 1 VAP的发病机制 1.1 病原学特征VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，其中以流感嗜血杆菌和绿脓杆菌较常见。其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，部分为真菌，少数为厌氧菌。 1.2 感染途径 1.2.1 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸：上呼吸道和胃腔内定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。气管插管口咽部与下呼吸道的屏障直接受损，定植在上呼吸道病原菌通过误吸进入下呼吸道，机械通气患者病情严重或常有基础疾病，极易出现口腔细菌定植［2］，口腔细菌定植者并发VAP的发生率（23%）明显高于未定植者（3.3%）(P＜0.05)［3］。赵晖等［4］观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除功能越低，当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位(P＜0.05)，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性［5］。 1.2.2 吸入：医院环境病原菌多、浓度高，若未按要求进行无菌操作、ICU病房的空气消毒未达标、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格，均可成为病原菌来源和传播途径。 1.2.3 血行感染：菌血症或败血症时，细菌可通过血行传播而引发VAP。 1.2.4 周围脏器直接感染：由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯气管和肺组织而引发VAP［3］。 1.3 危险因素 1.3.1 内源性：即患者因素，高龄者有慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化、营养不良等基础疾病，机体免疫力低下；住院时间超过5 d者，VAP病原菌革兰氏阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加；吸烟、酗酒等不良生活习惯也可致机体免疫力下降［5］。 1.3.2 外源性：①呼吸机管路等医疗器具的污染呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源［6］。在接近插管处的冷凝水中平均细菌高达2×105 cfu／ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。气管插管其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除和被抗生素杀灭,供氧湿化瓶水中铜绿假单胞菌浓度可达105cfu／ml。雾化器、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检
呼吸机相关性肺炎预防控制措施
. . 呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支 持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。 1、如无禁忌证，应将床头抬高30~45°，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～8小时1次，减少口腔细菌定植。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。 6、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1~2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 8、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
呼吸机相关性肺炎的预防与方法
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积 是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长
繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出
呼吸机相关性肺炎的预防
呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机相关性肺炎的预防 上海医科大学中山医院肺科柏宏坚综述何礼贤瞿介明审校呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。目前预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。尽管现有医疗条件下，许多易感因素难以避免，但许多研究证实，采取相应的预防措施，部分VAP是可以避免发生的。预防措施可分抗生素方法和非抗生素方法。下面将VAP 预防措施的有关进展作一综述。 １ 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植树和及入 １．１ 控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通所患者中，胃内容物返流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因引，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 １．２ 改进应激性溃疡防治方法 正常胃腔内ｐＨ值保持在１～２当胃腔内ｐＨ值大于时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。抗酸剂有提高胃腔内ｐＨ值和押加胃容积作用，Ｈ２受体拮抗剂亦能提高胃腔ｐＨ值，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内ｐＨ值。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及
Metswv分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ２受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。尽管这方面仍有争议，介至VAP的高危人群，若需要防治应激性溃疡时，应倡导优先选用硫糖铝。 １．３声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在３~15ml 左右。应用声门下可吸引气管导管定时或边续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。 １．４控制所管导管生物被膜（biofilm,BF）的形成气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF的形成，破坏已形成的BF，可考虑全侧面或局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少VAP的发病。 １．５选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下的特点：（１）抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌。（２）粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度。（３）必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎得预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生得相关因素： 1、口咽部及胃内容物得误吸。在气管导管得气囊上方分泌物得 堆积就是误吸物得来源并可引起VAP由于气道得持续开放，聚集在口咽部得分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入与感染机会。胃管得插入，消弱了食管对反流胃内容物得清除功能；镇静剂得使用也容易导致胃内容物反流与误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血与应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2、免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖与自胃向咽部移行得便利通道。 3、体位得影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使就是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位就是机械通气患者发VAP 一个独立得危险因素。平卧位及保持长时间平卧位就是引起误吸最危险得因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位得患者。患者仰卧位增加了细菌吸入与下呼吸道定植得危险性。 4、呼吸机管路得污染。呼吸机管路就是细菌寄居得重要场所，
呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液就是很好得细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化得含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路得清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间得恶性循环。 5、病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6、手污染。由于医护人员得手传播细菌而造成VAP约占30%，特别就是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带得病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其就是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间得交叉感染。 VAP得预防措施： 1、ICU得管理。ICU得患者进行侵入性得操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件得地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌得患者或带菌者应相对隔离。 2、提高医护人员得防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩与工作帽,严格遵守操作规程。洗手就是预防VAP最简单、最有效得措施 ,必须强化医护人员在各项检查与操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手得带菌率,防止患者间得交叉感染。医护人员得手部、患者得皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株得污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3、呼吸道管理 (1)气管导管套囊得管理。导管气囊充气就是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理得密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少VAP得发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2、7～4、0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部得分泌物能沿着气管插管得外壁通过声门,到达气管插管得上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,就是病原菌较好得繁殖地。
呼吸机相关性肺炎预防措施.doc
呼吸机相关性肺炎预防措施 1．严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。 2. 对存在HAP（医院获得性肺炎）高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。 3. 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期床上活动。 4. 指导患者正确咳嗽、咳痰，加强翻身、拍背，以利于痰液引流。 5. 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°。 6. 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。 7. 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 8. 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水使 用无菌水，注意湿化罐的水位，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 9. 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 10. 正确进行呼吸机及相关配件的消毒： a) 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用消毒液擦拭，每天1次。 b) 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机 清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择低温等离子灭菌。 c) 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 11. 不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。 12. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；尽早给予肠内或肠外营养。 13. 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务 人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。 14. 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施方案
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：VAP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分：
VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH 升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。
呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎 教学目标 1?了解呼吸机相关性肺炎（VAP）的基本概念 2 .了解VAP的临床表现及治疗。 3、熟悉VAP的发病原因与诱因。 4、掌握预防VAP发生的监护要点。 一、概述 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指开始建立人工气道机械通气48h后出现的肺实质感染。属于院内获得性肺炎（NP ）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为2类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指气管插管或切开行机械通气48~96h内发生的肺炎；后者指气管插管或切开行机械通气＞96h 后发生的肺炎。 VAP具有咼发病率、咼病死率、咼医疗资源浪费的特点。其发病率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%~70%,且随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。患者一旦发生VAP，则容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。VAP的粗病死率为24%~76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的病死率（1%~4%）ICU中的患者若合并VAP 将使其粗病死率升高至原来的2~10倍。 二、病因 导致VAP的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。 （一）VAP的病原学 革兰阴性杆菌（GNB）是导致VAP最主要的致病菌，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。 目前，厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。一般情况下厌氧菌在老年人、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、