工伤认定申请表填写说明样本

工伤认定申请表填写说

明样本

Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

（样 本）

工 伤 认 定 申 请 表

申 请 人：

受 伤 害 职 工：

申 请 人 联 系 地 址：

申 请 人 联 系 电

申 请 日 期：

郑州市人力资源和社会保障局 制

申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）

授权委托书

委托人：身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：

委托人电话：被委托单位经办人员电话：

委托日期：年月日

备注： 1、本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时

提交一

2、附经办人身份证复印件一份

(本授权委托书共壹页)