医学考研外科学笔记

外科学

严仲瑜

chapter1 无菌术

灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物

消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物

不要求杀灭所有微生物

操作规则

灭菌有毒法（手术器械/物品）

高压蒸气法

煮沸法

火烧法

药物浸泡法

甲醛蒸气重熏法

刷手、臂上10cm

手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。chapter2 水电平衡

一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）

体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）

体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。

体液：C内液（40%）

C外液（20%）——血浆5%，组织间液（15%（功能性C外液，无功能性C外液）

Ｎa＋142 Cl－103

K＋ 5 H2g－27

Ca＋ 5 HPO4g2－2

Mg＋ 2 SO42－ 1

二、体液平衡的调节(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

（一）水的平衡：肾脏调节

（二）电解质的平衡调节

1、钠正常值142－145mmo1/L

摄入量（ml）排出量（ml）

饮水1000~1500 尿1000~1500

食物中含水700 粪150

食物氧化生水300 皮肤蒸发500

呼吸350

总计：2000~2500 总计：2000~2500

2、钾（1）98%在cell内（2）cell外液中量少但重要3.5~5.5mmo1/L （3）肾对K＋的调节能力很低

3、Cl－、HCO3－（1）相互增减、代偿作用

（2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡

三、水、电的质代谢失调

（一）脱水(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

1、高渗性脱水（原发性脱水）

（1）缺水>缺钠血清Ｎa＋cell外液是高渗

（2）病因，大量出汗水分摄入不足

（3）体液容易变化，细胞内液

（4）临床表现(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

（5）治疗：（1）饮水（2）静入5%G或0.45%GS

2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）

（1）缺钠＞缺水血清Ｎa＋cell外液低渗cell水肿（2）病因：①液体丢失②饮用大量白开水

（3）体液容量变化：cell外液cell内液

（4）临床表现：①早期130-140 mmo1/L

②中期120-130 mmo1/L

③重度〈120 mmo1/L

（5）治疗：①轻中度缺钠5%GNS 200t+日需量2000t

②重度3%-5%Nacl

3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）

（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围（2）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）

（3）体液改变(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

（4）临床表现

（5）治疗：平衡盐溶液3000、5000t

高渗低渗等渗

口渴明显无轻度或明显

皮肤弹性尚可极差差

粘膜干燥正常干

脉膊稍快或

正常

极快快

血压可正常低低

尿量极少正常（晚期少）少

（二）低钾白痕

1、血清钾＜3.5 mmo1/L

2、病因：（1）摄入不足——长期禁食

（2）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒

（3）分布异常——葡萄糖+胰岛素输入

3、临床表现：(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

缺K+三联征（1）神态淡漠，肌肉无力

（2）腹胀，肠鸣音减弱

（3）心音低沉，T波低平，U波

4、治疗：（1）争取口服

（2）见尿补K+

补K+ （3）浓度适宜

（4）滴入勿快

（5）控制总量

高钾血症

（1）血清K+ ＞5.5mmo1/L

（2）表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖

低钙血症(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

1、血钙＜2 mmo1/L（8mg/dl）

2、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全

3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦Chwstek sign(+)

Trouseau sign(+)

4、治疗：补Ca2+

（一）酸碱平衡维持

正常血液弱碱性：PH为7.35-7.45

1、血液缓冲系统：Hco3-:H2 co3=20：1

2、肺的调节：CO2排出加快或减慢

3、肾的调节：H+的排出(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

（二）代酸

1、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等

2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状

3、治疗：（1）纠正脱水

（2）CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l时碱性

溶液静注（NaHco3 、THAM）

（三）代碱(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a－，低K＋碱中毒）

2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿

CO2CP 游离G2+↓PH值HCO5

3、治疗：输入NS，5%GNS，补K＋

（四）呼酸(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气

（五）呼碱

过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机

阴离子间障，PO43－ 3 SO42－ 5

chapter3 输血

自身输血(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

血液成分制剂：血液成分制品

输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热

2、过敏反应：过敏体质，抗过敏

3、溶血反应：血型不符

表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰

（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W

治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克

chapter4 休克（shock）

一、概念：有效循环血容量组织血流不足cell代谢紊乱(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

cell功能受损

二、分类：（一）低血容量性休克

出血性休克，失血性休克

（二）感性性休克高动力型（高排低阻型，暖休克）

低动力型（低排高阻型，冷休克）三、常用指标：存在休克SBP<90mmHg 脉压<20mmHg

早期休克<30ml/h <休克纠正，少尿<400t/24h，无尿

<100t/24h

中心静脉压（CVP），5~10cmH2O

CVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全

肺毛细血楔压（PCWP）

chapter5 麻醉（anethesia）(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

心脑肺复苏CPR CPCR

chapter6 肿瘤

一、发病：肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村

二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移

三、病因：职业—石棉、放射、苯

生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）

生活方式—烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、

肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。

四、指标：碱性磷酸E（AKP）：肝Ca、骨肉瘤，阻黄

LDH：肝Ca及恶性淋巴瘤

癌胚抗原（CEA）：结肠、胃、肺、乳Ca

2胚胎抗原（AFP）：肝Ca，内胚胎瘤

chapter7 外科营养

需要量能量：104.6KJ（25KCal）/Kg.d

蛋白质：18/kg.d~氮量0.15g/kg.d

（一）肠外营养（PN）葡萄糖

脂肪乳剂10%，脂乳含热量 4.18KJ （1Kcal/ml）

复方氨基酸溶液

电解质、维生素、微量元素、复合营养液（3L 袋）(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞

代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖

高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞40mmo/Ll

高渗性利尿：水：组织内血管内排出

cell脱水N cell受提，昏迷

感染性：导管感染

（二）肠内营养（EN）

符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能

浓度：24%供能4.18Kg(1kcal/ml)

输入：口、鼻饲、空肠

并发症：误吸，腹胀腹泻

适应症：胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘,胃肠功能正常，但其它脏器不正常。

Chapter8外感

脓毒症——有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染脓毒综合征——

全身炎性反应综征：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分

呼吸＞20次/分PaO2＜32mmng

WBC计数：＞12×109/L或＜4×109/C

或未成熟粒cell＜10%

丹毒：网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎：淋巴结炎疖痈等

破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役

临时治疗：被动免疫TAT

临床症状：全身症状、头晕、乏力

抽搐肌肉及顺序

Chapter9多器官功能不全综合征(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)（mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS）

心衰 ARF ARDS 肺衰

外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡

Chapter10烧伤（Burn）

严重性分度：轻、中重度

烧伤面积估算：新九分法、手掌法

烧伤深度：I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤

烧伤的病生：1、渗出期（休克期）

2、感深期（伤后2—3周）

3、修复期：I°、浅Ⅱ°自愈植皮融合修复

治疗：体液疗法，伤后24h，1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg，BW晶胶

=2：1，另加基础水5%GDD200ml

Chapter11 颈部疾病(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

一、甲状腺的应用解剖

二、甲状腺素的分泌和调节

三、甲状腺腺瘤

结节性甲状腺肿：多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变，压迫症状

四、甲状腺功能亢进

（一）主要症状：

（二）诊断：T3、T4、TSH

（四）治疗；药物、放射性碘131，手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）

手术单：麻醉、颈丛、全麻、

手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上A—紧贴甲（防喉上N）

甲下A—运离甲（防喉返N）

切除80~90%

合并症：误咽—喉二N内声低—喉上N外支

声嘶—喉返N 窒息

五、甲状腺Ca

乳头状腺Ca：30—45y 低恶

滤泡状腺Ca：50y左右中恶

血行转移肺、肝骨33%，淋巴结转移10%

未分化Ca：70y 高恶

髓样Ca：降钙素分泌cell →血钙↓

六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）

自身免疫病：30—50岁

诊断：抗甲状腺球Pr抗体（TG）抗甲状腺微粒体抗体（TM）治疗：除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。

七、甲状旁腺元进(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

反馈调节

Ca2+↓Ca2+↑

甲状旁腺素（PTH，升钙素）刺激↑抑制↓

抗甲状旁腺素（降钙素）抑制↓刺激↑

原发性甲旁亢：单发腺瘤80%，旁腺Ca 1%

多发性增生12%

临床表现：尿路结石——碱性尿，钙盐结石

骨质疏松——脱钙

手术切除肿瘤，增生时留1/4

Chapter12 乳腺疾病

急性乳腺炎

（一）病因：乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损，乳头凹陷

（二）治疗：使用药物

禁用：

2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗

3.乳腺纤维腺瘤15←20—25y→30＋

4.乳管内乳头状瘤，40—45y，恶变率6—8%

5．乳腺Ca：局部，Cooper 1ig，“酒窝征*”

淋巴质堵塞：“桂皮征”

淋巴引流: 月国窝→锁骨下→锁骨上

胸骨旁

乳房间

深组→肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）

血行转移，肺骨肝

发病：45-55Y 城市女性首位

体检：

诊断：钼靶、针吸、冷冻(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

TNM分期：0-2cm-5cm T0 T1 T2

只要有淋巴结转移，即为II期

类性乳Ca：先放疗再手术

治疗：趋势，改良根治术+综合治疗

保乳，前哨啉巴结

内分泌：ER、PR 三苯氯胺2年以上

chapter 13 腹外疝

一、病因：腹壁强度降低，

腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素

腹水、妊娠等

二、解剖：疝囊、颈、体,疝环、直疝三角

三、类型：易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型

滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）

四、鉴别：直疝、斜疝：（40-50y以上的多产妇）

五、治疗：非手术－1岁以内，体弱者，疝带

手术治疗趋势：Bassini Shouldice Mcvay成形术

无张力腹腔镜

嵌顿疝的治疗：无绞窄－还纳，防止肠道梗阻

有绞窄－切除

Chapter14 腹部损伤（abslominal injury）

锐器伤－是否穿透腹壁，决定是否开腹

钝器伤－首先是诊断

实质性脏器空腔性脏器

诊断：实验室－WBC Hb 淀粉E

X-ray－气体

治疗：脾一切结肠－造瘘肝－缝小肠－缝切吻

胰－缝切，引流

Chapter15 肠梗阻（intestinal obstmcfion）

肠内容物不能顺利通过肠道

病因：（一）机械性肠梗阻：

1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石

2、肠本身病变肿瘤闭锁

3、肠外的压迫：粘连、疝、肿瘤

发病机理：单纯性肠梗阻

完全性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

高位、中位、低位梗阻

闭袢性肠梗阻

诊断：（1）症状：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气

（2）要求：有无梗阻？机械性或麻痹性单纯性或绞窄性

高位或低位完全或不完全原因：

（3）体征：手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊

（4）影响学：①气液平面②环状皱襞，结肠袋，中心或四周

（3）机械性或麻痹性（4）环状套叠、弹簧状，杯状套叠（5）肠扭转

（二）绞窄性肠梗阻(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

持续阵发加重的腹痛，腹胀不对称，WBC计数↑

发现血性液：呕吐物排出物或腹腔穿刺液

X线不是弧立，肿大的肠袢

治疗：（1）胃肠减压

静脉输液：纠正水、电解质紊乱

（2）手术方式：粘连切除或松解

梗阻肠道远端吻合

肠道造瘘

（三）粘连性肠梗阻：手术，炎症或创伤史

多为单纯性，少数为狭窄性的

（四）肠套叠：腹痛，血便、肿块X线弹簧状、杯口状（五）肠扭转：多见于青壮年伴饱食后运动史

乙状结肠扭转多见于老年，多有便秘

X线鸟嘴样

多需手术治疗，非手术疗法，可试行结肠扭转肠膜A梗塞症状体征不明显，但WBC↑↑

蛔虫性肠梗阻：好发于儿童，腹胀不明显，腹肌不紧张

Chapter 16 门静脉高压症

一、解剖生理：13-24cmH2o

门V和腔V的交通支有4支：

二、病理：90%肝类后肝硬化

脾肿大，脾亢－全血（WBC PTC↓）

交通支扩张－胃底下曲张V出血

腹水门V高压↑，淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑

低Pr白症、胶体渗透压↓

醛固酮↑

肝功能分级（Child分级）

A B C

白清（白pr）>35 30-35 <30 反应最低近情况腹水无少易控多难控

三、治疗：（1）消化道出血最常见的并发症

手术治疗：分流术和断流术

断流-不影响入肝血流分流—降低门V压

Chapter17 肝ca（HCC及继发二种）

肝区症状：AFP≥400ug/L BUS（B超）

肝切除肝A灌注化疗－栓塞疗法

Chepter 18 胆道疾病

解剖生理：胆囊三角（Calot三角）

MRCP 可显示整个胆道系统的影响

PTC 经皮肝胆道造影

PTCD 经皮肝胆道引流

一、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

C harcot’s 三联征：上腹剧痛，寒战高热，黄疸

R eyonld’s五联征：三联+休克+神经精神症状

胆囊管结石压迫胆总管Mirizzi综合症

↓↓

胆囊炎胆管炎、黄疸←嵌入肝总管

二、胆囊Ca

（一）病因：1、胆囊结石－70%－98%并存

2、肿瘤样息肉－胆囊息内样病变之一

（1）肿瘤性息内－腺瘤，腺ca

（2）非肿瘤性息肉:炎性息肉,胆固醇息肉

（二）临床表现：1、胆囊炎或结石样症状2、影像学

（三）治疗：手术切除

颈后差，1年存活率，结石息内，瓷化胆囊处理

三、胆管ca：

肝门胆管ca ：上1/3段占50-75%

中、下各占10-20%

临床表现：无痛性黄疸

皮肤巩膜黄染瘙痒

治疗：切除：上段不易切姑息－解除梗阻

Roax－en－y U形管介入支架管

Chepter 19 胰腺疾病：

解剖生理：共同通道－85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头

胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎

外分泌－消化E 内分泌－胰岛素

一、急性胰腺炎（一）梗阻－胆石共同开口，饮酒

抑制－胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活

（二）病理：

血淀粉E：500u/dl

尿淀粉E：300u/dl

（三）表现重症胰腺炎－血性腹水，休克酸中毒

WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血钙↓<1.87 mmo1/l

（四）治疗：非手术治疗－生长抑素，胃肠减压，禁食

手术治疗－（1）合并感染（2）胆源性胰腺炎

并发症：胰腺假囊肿、胰腺脓肿

↓↓

慢慢吸收手术

二、胰腺内分泌瘤(https://www.360docs.net/doc/1f7801287.html,)

（一）胰岛素瘤：

95%为良性，whipple三联症：禁食后低血糖，补充葡萄糖后

缓解，血糖<2.8mm（50mg/dL）

手术切除

（二）胃素瘤卓一艾氏综合症（ZoUinger－Ellison Syndrome）

顽固性腹泻与溃疡

部分肿瘤可分布在胰腺外

Chapter 20 血管疾病

一、血栓闭塞性脉管炎（Buergen病）

（一）病因:吸烟、寒冷、性h

（二）症状：患肢怕冷，温度低，皮苍白

间隙跛行－肢体,疼痛

足背，胫后a搏动弱－消失

踝肱指数－动脉压之比N>1.0 >0.5<1缺血

二、下肢静脉曲张

Trendelenburg Test （大隐V瓣通畅试验）: Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能

Perthes Test（深V通畅试验）运动后浅V状况

Pratt Test 判断交通支瓣膜功能

Chepter21 动脉瘤

腹主a瘤周围a瘤，假性a瘤(夹层a瘤)

Chapter22 上道化道出血

（一）病因：胃十二指肠溃疡门脉高压症出血性胃炎胃癌胆道出血

（二）诊断：临床辅检，选择性a造影

（二）治疗：

肠胃ca