最新病案首页填写培训试卷及答案
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷
科室姓名分数
一、判断题（20分，每小题2分）
1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（）
2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（）
3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（）
4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（）
5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（）
6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（）
7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（）
8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（）
9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（）
10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）
二、单项选择题（40分，每小题2分）
1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（）
A.急性心肌梗死
B.2型糖尿病
C.冠心病
2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（）
A.原发病
B.手术并发症
C.合并症
3、入院时间是指（）
A.为患者开具住院手续的时间
B.患者办理入院手续的时间
C.患者实际入病房的接诊时间
4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（）
A.有
B.临床未确定
C.情况不明
D.无
5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（）
A.有
B.临床未确定
C.情况不明
D.无
6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（）
A.有
B.临床未确定
C.情况不明
D.无
7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（）
A.有
B.临床未确定
C.情况不明
D.无
8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（）
A.精神分裂症
B.汞中毒
C.药物中毒
9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）
A.医嘱离院
B.医嘱转院
C.非医嘱离院
D.其他
10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（）
A.肝硬化
B.食管静脉曲张破裂出血
C.脾大
11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（）
A.肺炎克雷伯菌败血症
B.脓毒性休克
C.急性肺炎
12、血管造影术手术切口类别为（）
A.0类
B.I类
C.II类
D.III类
13、患者女性，66岁，因头部外伤致“右眼视神经挫伤”入住眼科，入院后发现右颧骨骨折转耳鼻喉科行骨折复位术，术后好转出院，出院主要诊断选择（）
A.头部外伤
B.右眼视神经挫伤
C.右颧骨骨折
14、新生儿出生体重指患儿出生后内第一次称得的重量（）
A.10分钟
B.第一小时
C.第二小时
D.第一天
15、老年男性，因间断腹痛2 年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。患者既往有冠心病史，术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行冠状动脉支架置入术，治疗后病情稳定出院，出院主要诊断选择（）
A.冠心病
B.急性前壁心肌梗死
C.慢性胆囊炎合并胆囊结石
16、患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，出院主要诊断选择（）
A.胃腺癌
B.胃腺癌化疗
C.低蛋白血症
17、患者男性，56岁，肺癌术后5 年，因头痛、恶心、呕吐1周入院，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院，主要诊断选择（）
A.肺癌
B.肺癌脑转移
C.肺癌术后
18、患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住院行第 4 次化疗，出院主要诊断选择（）
A.卵巢浆液性乳头状囊腺癌
B.卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后
C.卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后第4次化疗
19、患者女性，81 岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2 天入院，住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。出院主要诊断选择（）
A.结肠癌
B.中度贫血
C.结肠癌术后20、80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院，既往多种基础疾病。入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性心力衰竭，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。出院主要诊断选择（）
A.金黄色葡萄球菌肺炎
B.II型呼吸衰竭
C.急性心力衰竭
三、多选题（20分，每小题2分）
1、住院病案首页包括（）
A.患者基本信息
B.住院过程信息
C.诊疗信息
D.费用信息
2、主要诊断是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是（）
A.疾病
B.症状
C.体征
D.异常发现
E.其它影响健康状态的因素
3、下列主要诊断选择的原则正确的有（）
A.对患者健康危害最大
B.消耗医疗资源最多
C.住院时间最长的
D.本次住院以疾病某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断
E.住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则选择原发病作为主要诊断
4、首页填写其他诊断时，应（）
A.先填写主要疾病并发症，后填写合并症
B.先填写主要疾病合并症，后填写并发症
C.先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病
D.先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
5、下列哪些情况应当写入其他诊断（）
A.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症
B.现病史中涉及的疾病和临床表现
C.住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见
D.对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病
病案首页填写培训试卷及答案
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，
病案首页填写培训试卷及答案
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（） A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（）
病案室培训计划
病案室培训计划 为更好的抓好本科室工作人员基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科 将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工 作人员培训工作。具体培训计划如下：一、“三基三严”培训学习 （一）、加强对病案及新近人员的培训。病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基 培训，培训覆盖率达到 100 ％。 （二）、培训及考核内容： 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 （三）、培训方式方法：采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习，也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。（四）、具体培训计划：一月：安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。二月：安排学习病案安全管理、学习法律法规，《病历管理办法》和ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容三月：学习病案号管理要求和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。
四月：学习病案管理应急预案、法律法规，《侵权法》和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 五月：学习复印病历流程、法律法规，《医疗事故安全条例》和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 六月：掌握病案的供应工作原则和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 七月：病案的保存与保护、病案的保密制度和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 八月：病案示踪系统管理和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 九月： ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容专项培训。十月：学习病历书写质量要求和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 十一月：学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类的相关内容。 十二月：学习病案服务流程和 ICD-10 疾病编码及 ICD-9-cm-3 手术分类内容。
病案首页填写说明
住院病案首页 医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照
WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
新病案首页填写范例及填写说明
大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在
新版住院病案首页培训课件
医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
病案首页填写要求
病案首页填写要求 病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或
意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。
住院病案首页填写规范方案
住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照
《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编 码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当 使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足
病案首页填写规定_图文
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 4．地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。
病案室人员培训规
病案室人员培训规划 为更好的抓好本科室工作人员基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下： 一、三基三严”培训学习 （一）、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训，培训覆盖率达到100%。 （二）、培训及考核内容： 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 （三）、培训方式方法： 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习，也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 （四）、具体培训计划： ____ 年第一季度：学习病案管理的相关制度、规定及法律法规 ____ ■年第二季度：学习病案室相关的岗位职责 ____ 年第三季度：学习相关的病例复印流程。
____ ■年第四季度：学习病案室相关的借阅制度 ____ 年第一季度：学习并病案保护及信息安全管理制度 ____ 年第二季度：学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 病案管理制度学习 培训地点：病案室 培训时间：_____ 年2月14日 培训内容：病案管理相关制度学习 参会人员：病案室全体人员 主讲人：周戈周主任 一、日常管理 （一）负责集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。 （三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 （四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析
病案室工作计划
2018年病案室工作计划 在医疗体制改革的浪潮中，为适应广大患者的需求，我国医院的发展突飞猛进。病案信息统计管理工作越来越受到各大医院领导的重视。尤其是我国社会保险的新形势DRGs付费更是与病案信息管理密不可分，因此我们病案室今后将面临更加严峻的考验。2017年我们虽然取得了一点成绩，但存在的不足还很多，与上级医院相比还存在着很大的差距，主要体现在以下几方面， （1）医院病案信息管理系统落后。 （2）病案首页系统陈旧，使病案管理工作处于被动局面。 （3）病案专业管理人才缺乏。 （4）病案信息统计技术及疾病分类技术水平相对不高。 （5）电子病历的推广还需进一步研究，机打病历的管理有待于进一步提高。 （6）病历书写质量及临床路径管理，应注重十四项核心制度的落实及病历内涵的检查，纠错，反馈及整改。以确保医疗质量的不断提高。 （7）在大数据时代，我科的病案信息管理理念及技能，跟不上时代的步伐。 根据上述不足之处，为更好完成2017年工作特制定工作计划如下： 1、在病案质量管理中需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案质量关， 在不断提高病案书写质量上下工夫做好以下几点： （1）认真学习执行《最新病历书写规范》2013版。在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）按二级医院的相关要求。今年在执行新病历书写规范的基础上。配合医院将新病案首页的更改工作妥善完成。 （2）明确病案室各岗位职责，协助医务处及临床科室保障归档病历质量。 2、业务学习及培训：
（1）2018根据以往外出学习医院管理及新的病案信息统计管理理念，组织本科工作人员培训学习，更新业务知识，提高专业技术能力，紧跟时代步伐，并逐渐渗透给临床科室相关人员。 （2）本年度我科将协助医务处对临床科室相关人员进行培训。主要内容为：“2013年版病历书写规范、临床路径管理、十七项核心制度的落实、国际疾病分类及手术分类“ICD—10及ICD—9 CM---3”以及DRGs付费的相关知识”。重点是培训临床医生病历书写的内涵。提高病历质量，保证医疗安全。 （3）为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，望医院能组织相关科室学习“有纸化电子病历”的书写规范及质量管理要求，临床路径病种的规范化管理，并逐渐渗透“无纸化电子病历”的相关知识，为今后的病案管理打下坚实的基础。 （4）依据二甲医院评审要求完善“病案示踪系统”及病案借阅制度，从而保证病案的归还率和可获得性。 3、提高服务质量。 严格遵守病历复印复制制度，对待前来复印病历资料的各类人员要做到语言文明，态度和蔼，服务热情。对其所提出的问题要耐心解答，主动帮助，要切实把我院医疗质量服务年的精神落到实处。 4、改变观念，顺应形势。 我国目前医疗保险的形势是DRGs付费和PPS系统应用，DRGs是把患者病情和医疗消耗统一的病历分类系统。PPS又叫预付费系统，是真实客观的评价，采用先评价，预付费，改变国家后付费制为预付费制度。我科将带头组织学习DRGs付费的相关知识，以适应将来新医改的形势。 综上所述，作为病案信息管理人员，我们将竭尽所能，保持成绩，弥补不足，切实提高我院的病案管理水平，为我院的发展增砖填瓦。 病案室：宋向军 2017年12月25日
新版住院病案首页填写说明
困救助 5。商业医疗保险 6。全公费 7.全自费8、其她社会保险９。其她 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件２ 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项 目,未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订 下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2001〕２86号)执行、 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠得电子签名。 (三)凡栏目中有“□”得,应当在“□"内填写适当阿拉伯 数字、栏目中没有可填写内容得,填写“－”。如:联系人没有 电话,在电话处填写“－”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照 全国统一得ICD－10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门
结合医院级别类别增加具体项目、 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS21８—20０２卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符与１位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1。城镇职工基本医疗保险;２、城镇居民基本医疗保险;3。新型农村合作医疗;４.贫困救助;5。商业医疗保险;6。全公费;7。全自费;８、其她社会保险;9。其她。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字、其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡”得地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治得次
病案首页培训
病案首页填写说明及解析 病案首页填写的重要性 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。 1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医 疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据； 2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷 的方法来选择有教学价值的病案； 3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科 学依据。 4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。 5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等 法律工作提供法律依据。 6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引 及审阅提供全面信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。
通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。 病案首页填写的重点内容 一、诊断 ●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只 填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。 入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。 ●出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。 出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断：其它诊断：出院情况：ICD编码： A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院 期间所治疗的主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按 ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。ICD的目的是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入
病案首页填写规范培训试题
病案首页填写规范培训试题 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 第1项：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗出院的，原则上选择（）为主要诊断。 ○ A.入院诊断 ○ B.门诊诊断 ○ C.拟诊疗的疾病 ○ D.其他诊断 第2项：病案首页填写的基本要求（）。 ○ A.可修改 ○ B.不可有空项，需全部填写。 ○ C.没有具体要求 ○ D.以上均不正确 第3项：若患者出院时病历结果未归，首页中应怎样填写（）。 ○ A.不用填写 ○ B.画“----” ○ C.结果未归
○ D.以上均不正确 第4项：患者未按照医嘱要求而自动离院，称为（） ○ A.医嘱离院 ○ B.非医嘱离院 ○ C.医嘱转院 ○ D.其他 第5项：（）诊断只能填写一个，不可多个。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第6项：若患者入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级在首页填写时选择（）为主要诊断。 ○ A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ○ B.急性前壁心肌梗死 ○ C.心功能Ⅱ级 ○ D.以上均不正确 第7项：因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，
则以该症状、体征或异常的检查结果作为（）。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第8项：若患者入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，应选择（）为主要诊断。 ○ A. 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ○ B. 腹腔镜下胆囊切除术后 ○ C.急性前壁心肌梗死 ○ D.以上均不正确 第9项：诊断名称一般是由（）等要素构成。 □A.门诊诊断 □B.出院诊断 □C.主要诊断 □D.入院诊断 □E.其他诊断 第10项：主要诊断的选择原则是（）。 □A.对健康危害最大
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团 关于新病案首页填写的说明 一、填写任务分配： 1、病区护士填写内容： （1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。 （2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。 （3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。 2、病区医生填写内容： （1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。 （2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。 （3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。 3、麻醉科医生填写内容： 管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。 二、病案首页部分内容的填写要求： 1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险； 2、城镇居民基本医疗保险； 3、新型农村合作医疗； 4、贫困救助； 5、商业医疗保险； 6、全公费； 7、全自费； 8、其他社会保险； 9、其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 3、联系人与患者关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1、配偶，2、子，3、女， 4、孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5、父母， 6、祖父母或外祖父母， 7、兄、弟、姐、妹，8/9、其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
病案室培训计划
病案室培训计划 为了更好的抓好本科室工作人员的基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科将以病案管理相关的法律法规、条例以及岗位职责，编码知识培训为中心内容，结合医院实际，围绕二甲复审，特作培训计划如下： 一、培训及考核内容 1、学习新版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、国际疾病分类及手术分类相关的内容 3、病案管理制度 4、相关的法律法规 5、病案室岗位职责 6、病案服务流程 7、医疗统计相关内容 二、采用集中学习、自学及科室培训、院外学术会议结合的形式进 行全院培训 三、具体培训计划： 一月：新型冠状病毒肺炎的第三版、第四版、个人防护消毒场所技术指南 二月：湖北省病历质控中心关于新型病毒肺炎患者的病案管理流程，病案室岗位职责，应知应会六步洗手法、病案服务流程 三月：单人徒手心肺复苏术，《医疗纠纷处理条例》，医院文化应知应
会，复印制度，借阅制度 四月：新改版的病案首页填写规范填写要求，病历管理制度，《2013年医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》 五月：学习病案管理应急预案，病案封存启封制度，《侵权法》、《国家统计法》 六月：应知应会评审知识、手卫生洗手指征、禁止病历拷贝制度，电子病历打印文字编辑制度 7月：院内制度学习及消防知识 8月：医疗核心制度知识：首诊医师负责制度、三级医师查房制度疑难病历讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分 级分类管理制度 9月：医疗核心制度知识：术前讨论制度、死亡病历讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接管理制度、分级护理 制度、评审知识 10月：医疗核心制度知识：新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、临床用血 审核制度、信息安全管理制度、评审知识 11月：消防安全管理知识、应急演练 12月：医德知识学习 2019年12月25日
病案管理人员培训计划
病案管理人员培训计划 [标签:标题]2016 病案管理人员培训计划 病案室培训计划病案管理人员培训计划 |2015-09-0314:40 为更好的抓好本科室工作人员基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下: 一、“三基三严”培训学习 (一)、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交-班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训，培训覆盖率达到100,。 (二)、培训及考核内容: 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。(三)、培训方式方法: 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习，也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 (四)、具体培训计划: 1 / 4 ---------------------------------------------感谢观看本文-------谢谢----------------------------------------------------------- [标签:标题]2016
一月份:安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 二月份:安排全院医护人员学习病案安全管理、学习法律法规，《病历管理办法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 三月份:学习病案号管理要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 四月份:学习病案管理应急预案、法律法规，《侵权法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。五月份:学习复印病历流程、法律法规，《医疗事故安全条例》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。六月份:掌握病案的供应工作原则和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 七月份:病案的保存与保护、病案的保密制度和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 八月份:病案示踪系统管理和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 九月份:ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。 十月份:学习病历书写质量要求和ICD-10疾病编码 2 / 4 ---------------------------------------------感谢观看本文-------谢谢----------------------------------------------------------- [标签:标题]2016 及 ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 十一月份:学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。
2010广东省病案首页填写规范
广东省住院病案首页填写说明 一、凡栏目中有“□”的 “□”内选填适当数字。栏目中没有可选填内容的 须填写“—”或“无”， 得空栏。如 系人没有电话 电话栏填写“—”。 二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险2、公费医疗3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数。各数字代表以病案首页的注明为准。 三、职业：须填写具体的工作类别。如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等 不能笼统填写工人。 四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 六、户口地址：按户口所在地填写。 七、转科科别：如果超过一次以上的转科 “→”连接表示。 八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例如：2012 年3月12 日入院2012 年3月15 日出院 住院天数为3 天。 九、门、急诊诊断：指患者在住院前由门、急诊接诊医师在住院 证上填写的门、急诊诊断。 十、入院时情况 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等需立刻
明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、重情况以外的其它情况。 十一、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，一般不超过入院第72小时。 十三、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断外的其他诊断。 十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。 十五、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可