家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务实施方案

加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读！

【家庭医生签约服务实施方案1】

为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双

守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与

居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、工作目标

截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。

三、工作任务

（一）明确签约服务对象

家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍

居民，服务人群可分为三类：

1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。

（二）统筹建立签约医生团队

签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。

（三）合理划分签约服务责任区域

各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

（四）统一签约服务模式

在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告

知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。

1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。

2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签

订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表

户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。

签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1。签约有效期为1年。

3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，

向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事

项等。

(五)完善签约服务内容

包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。

1、基本医疗服务

(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。

(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。

(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，

为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。

(4)提供一对一的健康问题咨询。

2、基本公共卫生服务

服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗

机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团队人员及时为签约家庭提供相关服务。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理；对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导；对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。

(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭

医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预

约服务。

(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、

发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ 群、微信群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。

(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的

年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务；对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和

职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期

进行跟踪评价。

(4)基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择

基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型

仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医

疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。

(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗、

护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定

的健康管理服务，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收

取费用。

(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的

签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。

(六)完善签约对象的优惠待遇

居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合

理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。

1、门诊实行预约服务。建立签约对象预约就诊的机制，签

约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。

2、优先预约转诊及检查。建立基层医疗机构与上级医院畅

通的转诊渠道，二级医院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生所需的专科门诊、专家门诊、影像检验检查、住院病床等资源，签约对象通过家庭医生转诊可以在上级医疗机构优先

就诊或入院。康复期下转回基层医疗机构进行康复治疗。

三、签约服务规范

1、家庭医生为服务团队的第一责任人，团队其他人员配合

家庭医生完成签约服务内容。

2、服务团队要向签约居民公示服务的具体时间段（如每天8:00-18:00）和相关信息（包括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等）。

3、服务团队必须向签约居民发放签约服务协议书，标明本

服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等。

4、服务团队要为签约居民提供符合国家规范的健康管理服

务。

5、服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根

据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。

6、服务团队优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。

7、签约居民通过电话等预约时间来基层医疗机构完成签约

服务内容，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约。

&对有暴力倾向的重性精神病患者，上门服务不得少于两人同行，必要时可由社区（村、居委）和派出所协助上门服务。