居民健康状况与卫生服务调查表
国家科技支撑计划项目
（2008BAI65B01）
居民健康状况与卫生服务调查表
家庭地址：乡镇（街道）村（居委会）联系电话：
调查日期：2010年月日
调查员签名：
萧山区衙前镇卫生院
浙江医学高等专科学校
2010年7月
填写说明
非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。
在填表时，请您仔细阅读填写说明：
（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。
（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在处填上适当的内容。
（3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。
（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量。
衷心感谢您的支持与合作！
第一部分一般情况
1.您的性别：⑴男⑵女
2.出生年月：______年______月
3.您的户籍：⑴本地⑵外地
4.婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶
5.文化程度（15岁及以上）：⑴未上过学⑵小学⑶初中⑷高中技校或中专
⑸大专及以上
6.主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位、国有企业职工⑵专业
技术人员⑶个体工商户⑷商业/服务业员工⑸产业工人⑹农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑺城镇农民工⑻学生⑼离退休（10）无业失业或半失业
7.您家前一年的人均纯收入是元？（包括政府补助）
8.您家每年平均消费性支出约为元？其中药品、医疗服务支出约元？
9.您享受的社会医疗保障制度是：⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险
⑶城镇居民基本医疗保险⑷其他⑸无任何社会医疗保险
10.您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有(3)不清楚
11.您从家步行到最近医疗点（含私人诊所）需要多长时间：
⑴不到10分钟⑵10-20分钟⑶20-30分钟⑷30分钟及以上
12.最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？⑴是⑵否⑶记不清
13.与同龄人相比，您自觉健康状况如何？⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差⑸很差
第二部分慢性病及两周病伤情况
1.调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是⑵否（跳问第5题）
如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题
2.第一种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否
3.第二种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否
4.第三种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否
5.调查前14天内，是否觉得有身体不适? ⑴是⑵否（跳问第三部分）
6.您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重(4)说不好
7.您患的病是：⑴急性病发生⑵慢性病持续到两周内
8.您患病后，是否进行了治疗（含自己吃药）？⑴是（跳问10题）(2)否
9.未治疗的最主要的原因是：⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施
⑸其他（跳问第三部分）
10.如您进行了治疗，采用什么方式：⑴自己吃药⑵看医生
11.如您看医生，在14天内为该病看过次？(填写具体次数)
12.您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）⑴各类诊所或
服务站⑵乡镇卫生院/卫生服务中心⑶县区医院（含中医院）⑷省市级医院⑸其他13.选择上述单位的最主要原因：(1)距离近(2)价格低(3)医疗水平高(4)定点单位
(5)有熟人(6)有信赖医生(7)服务态度好(8)其他
14.您看的是：(1)西医(2)中医(3)中西医结合
15.看病后，是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况？⑴是(2)否
16.本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是(2)否
第三部分居民住院情况
1.调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：次（未住过填0）
2.在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：次（没有填0）
3.未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他
4.如住过院，您住院原因：⑴疾病⑵损伤中毒⑶分娩⑷其他
（若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况）
5.本次住院的医院类型：(1)卫生院或卫生服务中心(2)县区医院(3)省市医院(4)其他
6.本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间（天）？
7.本次住院，您是否做过手术? (1)是(2)否
8.本次住院的住院天数（天）
9.您本次出院是由于：(1)病愈医生要求(2)病未愈医生要求(3)自己要求(4)其他原因
10.若您自己要求出院，最主要原因是：(1) 久病不愈(2) 经济困难(3) 自认为病愈
(4) 医院条件差⑸其他
第四部分公共卫生服务知晓和利用情况
1.乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？(1)是(2)否(3)不知道
2.您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？（可多选）(1)收到过健康宣传资料
(2)参加过公众健康咨询活动(3)参加过健康教育讲座和健康指导(4) 都没有
3.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）(1) 新生儿出院后１周内，医务人员
要到新生儿家中进行常规检查。(2)儿童1岁以内体检4次，第2年和第3年每年2次。
(3)可以免费获得体格检查和生长发育监测及评价(4)都不知道
4.您是否知道结核病能够获得免费治疗？(1) 是(2) 否
5.您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重症精神病病人吗？
(1)是(2)否（跳至第五部分）
6.如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健
康体检? (1)是(2)否(3)不知道
7.如果有3岁以下的孩子，是否免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？
(1)是(2)否(3)不知道
8.如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？
(1)是(2)否(3)不知道
9.如果有高血压病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次
面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道
10.如果有糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次
面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道
11.如果有重症精神病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4
次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道
12.对于目前的公共卫生服务项目，您觉得当前最需要改进的是？（最多选三项）
（1）居民健康档案（2）健康教育（3）儿童健康管理（4）孕产妇健康管理（5）老年人健康管理（6）预防接种（7）传染病监测与管理（8）高血压等慢性病管理（9）重性精神疾病患者管理
第五部分健康体检情况
1.您是否参加过农民免费健康体检？（1）是（2）否（跳问第15题）
2.您体检的地点：⑴村里⑵乡镇卫生院⑶其他
3.本次体检，您觉得在地点上的安排如何？
⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
4.本次体检，您觉得在时间上的安排如何？
⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
5.是否检出疾病？(1) 是(2) 否（跳问10题）
6.检出的疾病有（可多选）：
⑴高血压⑵胃肠炎⑶类风湿性关节炎⑷慢性阻塞肺病⑸脑血管病⑹胆结石
胆囊炎⑺糖尿病⑻椎间盘疾病⑼心脏病⑽消化性溃疡(11）其他（请列出）7.该疾病是：(1)在本次体检的过程中首次确认(2)在以往的看病中已经得到确认（3）本次体
检过程中有症状，但经过上级医院进一步检查后确认
8.查出疾病后，您有没有治疗？(1) 有（跳问10题）(2) 没有
9.没有治疗的最主要原因是？⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施
⑸其他
10.您觉得本次体检结果的准确性如何？⑴准确⑵不准确⑶不知道
11.您是否担心体检结果让别人知道（除医生以外）？(1) 是(2) 否
12.本次体检，您觉得个人隐私得到尊重的情况如何？
⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
13.本次体检，您认为体检人员对您态度如何？
⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
14.总的来说，您对本次体检的满意度如何？
⑴很满意⑵满意⑶一般⑷不满意⑸很不满意
15.若回答否，请问未参加体检的最主要原因是什么？
⑴没有接到体检通知⑵外出打工或没有时间⑶对体检的准确性表示怀疑⑷身体好没
必要参加⑸体检项目太少⑹怕查出疾病，有心理负担⑺体检查出疾病也没钱治疗
⑻之前已接受过其他体检⑼担心体检结果被别人知道（除医生以外）（10）其他
16.您认为几年体检一次较为适合（请填年数）：年
17.您过去两年内曾自费进行过全身健康体检吗？（1）是（2）否
18.如有，请问共花了多少钱？元
第六部分养老服务情况（询问60岁以上老人）
1.您目前的居住状况：（1）独居（2）只和配偶居住（3）和儿孙同住（4）敬老院居住
（5）其他
2.您的目前的收入最主要来自于：
（1）退休金（2）社保养老金（3）子女（4）政府救助（5）自己劳动（6）其他
3.您目前影响日常生活的主要健康问题是？
（1）头脑不清晰（2）记忆力减退（3）视力模糊（4）听力障碍（5）手或脚不方便（6）咀嚼困难（7）老年慢性病（8）其他
3. 您觉得养老最需要的服务是：
（1）生活照料服务（2）医疗健康服务（3）精神文化服务（4）其他
4. 您现在的主要生活照料者是：
（1）配偶（2）子女（3）保姆或钟点工（4）自我照顾（5）其他
5. 您希望自己以哪种方式养老
（1）入住养老机构（2）依托子女居家养老（3）自聘保姆养老（4）其他
6. 如果您愿意入住卫生院内的养老机构，每月收费多少您能承受
（1）1000元以下（2）1000~1500元以下（3）1500~2000元（4）2000~2500元（5）2500元以上
第七部分居民满意度情况
1.过去一年，您曾在乡镇卫生院或社区卫生服务中心看过病或接受过公共卫生服务吗
（1）是（2）否
2.您选择社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）的原因是(可多选)
（1）方便快捷（2）服务态度好（3）是医保定点单位（4）医疗水平好（5）价格适宜（6）就诊环境好（7）能提供预防保健服务（8）与这里医生比较熟（9）其它
3.最近一次接受何种服务?
（1）门诊看病（2）住院（3）只配药（4）体检（5）预防保健（6）其他
4.您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？
（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便
5.您对这里的医务人员医疗水平满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
6.您对这里服务等候或排队的时间满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
7.您对这里的就医环境满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
8.您对医务人员对您的服务态度满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
9.您对医务人员对您的尊重程度满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
10.您对这里的设施、设备满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
11.您对医务人员的解释、交流情况满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
12.您对这里的服务价格满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意
13.您认为这里的药品价格如何？
（1）非常便宜（2）比较便宜（3）一般（4）有点高（5）很高
14.您觉得在接受服务的过程中您的隐私是否得到保护？
（1）是（2）否（3）不知道
15.您是否感到有过度检查或者过多开药的情况？
（1）有（2）没有（3）不知道
教师健康状况调查问卷 (1)
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
公司员工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (内部资料) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀
哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□ B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷 先生/女生： 您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作! 如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。 1
一、甄别内容 2
二、基本公卫知晓率调查 3
4
3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）： ①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道 正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素 三、综合满意度调查 5
6 ⑤非常方便 ④比较方便③感觉一般（没感觉）②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意4.7 对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？ ⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉） ②比较不满意 ①非常不满意 4.8 您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您的家人）的健康有用 吗？⑤非常有用 ④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用4.9 您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗？ ⑤非常愿意 ④比较愿意③感觉一般（没感觉） ②比较不愿意 ①非常不愿意 四、家庭医生签约服务调查 只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查
服务质量调查问卷表word版本
石嘴山市第七小学教育服务质量 问卷调查分析 为进一步提高我教育服务质量，更好的服务于家长、服务于社会，学校在2012年4——5月份对学校教育服务质量进行了调查。 本次调查问卷共发放460份，覆盖率35%，回收430份，回收率93%。现将本次调查问卷中反映的情况归纳如下： 1.学校教师在对待家长的态度问题上满意度达99%。 2.学校教师的敬业精神、对学生的态度上满意度达99%。 3.学校教师进行家访和家长沟通满意度达99%。 4.家长对学生的家庭作业的数量和质量问题满意度达96%。 5.家长对学生期末的评价满意度达97%。 6.家长对学生在学校的学习生活满意度达98%。 7.家长最期待孩子在哪方面的进步？希望在品德习惯有进步的占50%，希望在学科成绩和兴趣特长有进步的占50%。 四、关于学生家长对各班科任老师的总体评价。 （一）很多家长普遍欣赏自己孩子所在班级的语文老师和数学老师 （二）广大家长对老师们的一些意见和建议。 1.希望教师对孩子的写作能力加强引导。 2.希望有些教师在和家长沟通时，先肯定孩子的优点，再指出
缺点，家长才容易够接受。 3.希望老师能与家长多联系，多沟通，共同把孩子教育好。 4.还有些家长反映，有个别老师对孩子的管教不够严格。 5.在班干部的使用上要注意方法，不要给班干部的权力过大，避免半只体罚学生造成误会。 五、广大家长给学校提出的一些意见和建议。 1.建议学校进一步加强安全教育和做好安全防范工作。 2.建议学校重视家访工作的治理和完善，通过强有力的措施来保证老师和学生家长之间的联系、沟通，以便更好地教育孩子。 3.建议学校在经济许可的情况下，多添置一些教学设备。比如学校班级的背投效果不好，学生做的凳子有些已经坏了，建议修理或更换。 4.建议学校积极开展课外活动，丰富孩子们的课余生活； 以上所述，，我们学校教育质量问卷调查表进行分析，综合，归纳的一些情况。问卷中反映的问题，我们将以实事求是的态度加以对待，我们将有针对性地对学校内部治理、师德师风、教育教学等方面不断地改进，不断地完善，把学校各项工作做的更好。
房屋中介服务问卷调查表
房屋中介服务问卷调查表 一、房屋买卖方面 1、您是否接受过房屋中介服务？（单选） ①接受过②未接受过 2、是否相信房屋中介公司的业务介绍？（单选） ①相信②不完全相信③不相信 3、您认为房屋中介公司提供的房源信息是否真实可靠？（单选） ①真实可靠②有虚假内容③不敢相信 4、房屋中介公司提供不真实房源信息采取的手段（可多选） ①放假房源②乱报房价③隐瞒房源地点 5、您在房屋买卖中的身份是（单选） ①买方②卖方③代理人 6、通过中介公司购买二手房时，您会查看以下哪些证件？（可多选） ①营业执照②备案证书③税务登记证④机构代码证 ⑤房地产经纪人执业证 7、购买二手房时，您会查询房产的哪些信息？（可多选） ①卖房人身份证和房产证上“房屋所有权人”是否一致②产权是否完整③房产有无抵押④房产是否冻结⑤房改房是否符合上市条件⑥产权单位是否存在限售约定⑦房屋是否
在租⑧户籍状况⑨没注意过这些信息 8、如果遇到以上信息存在问题，中介公司会如何给您提建议？（单选） ①向买方表示没问题，能够顺利交易②提醒买方待存在的问题解决后再交易③向买方建议机会难得，不要放弃 9、您在买卖二手房是否与中介公司签订房屋买卖合同？（单选） ①签订②未签订③无所谓 10、您认为签订二手房买卖合同的重要性？（单选） ①很重要，要认真了解合同条款的内容②相信中介的介绍，签订合同只是履行手续③无所谓，合同签不签都行 11、您和房屋中介公司签订的是何种方式的合同？（单选） ①格式合同②约定合同③不知道 12、您和中介公司签订格式合同时，是否约定附加条款？（单选） ①约定合同中未提及的细节②不约定附加条款③没想到约定附加条款④无所谓 13、认为房屋中介服务合同中的条款是否公平？（单选） ①公平，买卖双方及中介公司责任义务明确，违约责任清楚 ②不公平，只规定了买卖双方的责任义务及违约责任，中介公司无违约责任
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
基本公共卫生服务居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日 答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100 分)__________分 一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道 二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便 三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗? A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群 C、为不健康的人建档案 D、以上都是 六、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料
C、参加过公众健康咨询活动 D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导 七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些? A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗 八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？ A、社区传染疫情要有效监测和及时报告 B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。 C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是 九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ A、新生儿访视服务2次 B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价 D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导 十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？
社区居民服务满意度调查问卷模板
社区工作是一项长期且复杂的工作，做好社区工作不是一朝一夕的事情，只要真心付出了，社区的居民就能够体会到，也会得到真诚的回报。为了更深入了解居民对服务的满意度，故要进行此调查问卷。 调查对象：社区居民 调查内容：社区居民服务满意度 调查方法：采用问卷调查形式，针对社区居民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。 具体可参考以下问卷范文： 亲爱的居民朋友：您好！首先感谢您接受我们的问卷调查，我们是***社区社会工作服务中心的社工，感谢您一直以来对我们工作的支持，为了更深入了解广大居民朋友对我们服务的满意度，现向您进行问卷调查及意见征询，本次调查采取不记名方式，因此您不必有任何顾虑！您只需如实的回答即可。谢谢您抽出宝贵的时间填写问卷。 Q1：1、您的性别 男 女 Q2：2、您的年龄 18岁以下 19-30岁
31-45岁 46-60岁 60岁以上 Q3：3、您的户籍是 本地 非本地 Q4：4、您有参加过社工服务中心开展的服务吗参加过 没有参加过（跳到第9题） Q5：5、您对所参加过社工开展的服务内容满意吗非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意
Q6：6、您对社工的服务态度满意吗 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 Q7：7、您觉得社工中心开展的服务贴近您的需要吗 非常贴近 比较贴近 一般 不够贴近 非常不贴近 Q8：8、您觉得社工服务中心开展的服务对您是否有帮助非常有帮助 有帮助 一般 有点帮助
没有帮助 Q9：9、您觉得如何才能让您关注到社工服务 ____________ Q10：10、您希望社工服务中心以后开展哪些方面的服务 ____________ Q11：11、其他意见和建议 ____________ 问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份社区居民服务满意度调查问卷。 更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
医疗服务需求调查表
医疗卫生服务体系建设调查问卷 为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。 一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求 ５、您一般就医所选择的医院（） Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选） Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚 。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
客户满意度调查表
客户服务满意度调查表 尊敬的客户: 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改 善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意 见，都将成为我们改进的方向。 联系人 固定电话 移动电话 E-mail 地址 传真 服务时间 服务网址 所有跟单服务人员 1..您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是： （多选） 您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令 您满意（单选） 「广 广 C 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 3. 在了解我公司产品的过程中，您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令 您满意（单选） r 广 c 广 广 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 4. 在了解我公司产品的过程中，您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面 的表现表现 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中
是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 12.您认为我公司客服在问题响应速度方面表现如何？（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意
健康状况调查问卷(SF-36)
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）
评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务调查问卷 您好： 营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。 一、调查对象基本情况 1.您的年龄：20岁-40岁（）41岁-60岁（）61岁-80岁（）80岁以上（） 2.文化程度：初中（）高中（）大专（）大学本科（）硕士及以上（） 3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-10000（） 10001以上（） 4.您目前身体状况：很好（）一般（）体弱（）差（） 二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？ 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民 三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）五官科（）中医理疗（）化验室（）B超室（）放射科（）康复科（）计划免疫接种大厅（）妇保科（）儿保科（）慢病科（） 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（） 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（） 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选） （1）拥有更专业社区全科大夫 （2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等 （3）开展健康检查 （4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加 （5）贫困户的医疗救补
社区服务调查问卷(精)
1.社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容，了解广大居民的需求，为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区1.1您的家里有电脑么？ 有 没有 1.2您是否会使用电脑？ 会 不会 1.3您的电脑经常出现故障吗？ 偶尔 经常 从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是？ 不能开机 弹出广告 电脑变慢
1.5您是否会上网？ 是 否 1.6您上网主要是做什么呢？ 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段？ 早上8点~11点 下午1点~4点 下午点4~7点 晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训，您会参加么？不会
1.9什么原因使得您不参加培训呢？ 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班，您希望了解哪方面的知识？ 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外，下面哪些服务还有您需要的？ 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询，您需要哪些服务？ 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物，您需要哪些服务？ 网上购物 社区团购 物品交换 其他
小物流配送服务 1.14关于投资理财，您需要哪些服务？财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15关于休闲娱乐，您需要哪些服务？娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16关于交通旅游，您需要哪些服务？旅游资讯 旅游景点 交通出行 其他
健康状况调查问卷.docx
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务状况调查问卷 您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。 本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。 衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！ 首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组 2011年3月 一、社区卫生服务中心基本情况调查 1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？ 1、√有 2、没有 3、不清楚 1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？ 1、非常满意（选此项请跳至1.4题） 2、√基本满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意 1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选） 1、医生服务态度不好 2、存在乱收费现象 3、√药品种类匮乏 4、社区卫生服务机构卫生环境不好 5、社区卫生服务机构资源匮乏 6、无法提供相配套的转诊服务 7、无法提供相应的康复护理服务 8、无法提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选） 1、√医生服务态度好 2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开 3、药品种类丰富 4、√社区卫生服务机构卫生环境良好 5、社区卫生服务机构设施全面 6、提供相配套的转诊服务 7、提供相应的康复护理服务 8、提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？ 1、√很近，很方便 2、有点远，需要坐公交车或开车 3、太远了，不方便 1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？ 1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查 2、诊治检查不细致 3、三言两语就开处方 4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院 5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院 1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？ 1、√合理 2、一般 3、不合理 1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗 保险服务单位吗？
(完整版)酒店服务调查问卷
关于酒店市场的调查问卷 各位女士、先生： 您好！我们是清远职业技术学院旅游管理系的学生，现在正在做一项关于游客外出旅游情况的社会实践调查，希望各位抽出一点时间，根据个人情况如实填写。本问卷仅作市场调查之用，您的意见和资料绝对保密，敬请安心作答。感谢您对本调查的鼎力支持! 1、您的性别（） A、女 B、男 2、您的年龄（） A、18岁以下 B、18-25 C、26-35岁 D、26-45岁 E、45岁以上（不含45岁） 3、您的职业是（） A、金融 B、市场公关 C、餐饮旅游 D、进出口贸易 E、电子商务 F、其它 4、你的月收入为（） A、1500元以下或无收入 B、1500-3000元 C、3000元-4500元 D、4500元以上 5、您会经常到酒店消费吗？（） A、经常 B、偶尔 C、从不 6、您去酒店消费的目的是（）（可多选） A、聚餐 B、娱乐 C、住宿 D、其它 7、您最经常出行的目的是（） A、商务旅游 B、休闲旅游 C、探亲访友 D、会议 E、购物 F、其它 8、您在旅行途中或到达目的地后，比较倾向于哪一类住宿地点？（） A、度假别墅 B、星级酒店 C、经济型酒店 D、家庭式酒店 E、主题酒店 F、其它 9、您在选择酒店时，最先考虑（）
A、价格 B、酒店等级 C、安全性 D、卫生条件 E、服务水平 F、其它 10、您最喜欢怎样的酒店设计？（） A、简约 B、富丽堂皇 C、复古 D、艺术感强 E、概念 F、其它 11、您最关注客房装饰的特点是什么？（） A、温馨 B、个性 C、豪华气派 D、简约 E、其它 12、你对酒店周边环境有哪些特别的要求？（） A、设施齐全 B、靠近旅游区 C、靠近办公地点 D、商业繁华 E、其它 13、您希望入住的酒店带给您什么样的感觉？（） A、浪漫温馨 B、临时住所 C、体现身份地位 D、满足个性需求 E、如家 14、您认为一家号的酒店必须具备的重要条件是（） A、好的酒店硬件设施 B、优质的服务态度与质量 C、可口的菜肴与好的卫生清洁 D、物美价廉 15、您认为现在的酒店还有欠缺的地方或需要完善的方面有： 再一次感谢您对本调查的支持！
的健康调查问卷
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
职工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告
农村基本医疗卫生服务需求问卷调查分析报告----高州乡 2012级针康班王林 摘要卫生服务需求调查小组下乡，收集相关基本医疗服务需求信息，汇总统计分析 关键词社会人口文化特征健康状况健康保险与卫生服务经济 随着社会经济的发展，医疗服务问题日益提上议题。大到国家，2008年我国引进外国先进医疗卫生服务设备，建立新农村合作医疗，对农村实施优惠政策，以期保护农村大多数人的基本医疗服务需求；小到个人，人们开始注重养生，饮食，中西医优劣问题，购买各种医保，商业险等。也由最初的强制，变为最后的自愿。 于此同时，农村合作医疗三大矛盾的存在更是急于解决。它不仅阻碍了农村基本医疗的发展，更是影响到人们享受到更好的服务。三大矛盾主要为：一，卫生资源与人口需求矛盾；二，城镇差距，医疗资源分配不均；三，经济与医疗矛盾。而作为一个中医院校的学生，更应该以更好的服务人民群众为己任，为医疗事业不断注入新的活力这就要更求我们走基层，贴近大众，急人民之所急，想人民之所想。站在患者的立场上，一切为了人民，落实发展。 为了更好的落实发展，相应国家，政府机关也相继出台了相关的优惠政策。如，新农村合作医疗保险。它自引进学习，实施以来是否有成效呢？人民是否收益，还是资源浪费，形式主义呢？这都是需要社会实践来检验的。正所谓，实践是检验一切真理的唯一标准。实践从哪来呢？这就要求我们回到最初的出发点和落脚点，既然一切都是为了人民，那么人民的意见就是金子，就是准绳！这不就更要求我们深入基层的调查吗？ 谈到调查，大多数人会觉得是形式主义，涉及相关的法律条例，不大愿意甚至拒绝接受调查。这就要求我们的调查人员事先阐述好我们的身份，目的，以及不记名，无对错等事项。旨在让其安心，讲实话，而不是套话，空话。这才有调查的意义所在。同时要考虑好相应的注意事项，细化实施方案，突发事件等。调查对象也要涉及各个阶层，有针对性。这才能更全面，此次活动更有意义。 回到大的方面来讲，这体现了三个代表思想，一切为了人民，发展为了人民，以更好地服务广大人民群众。走人民群众路线，树立良好的政府形象！于小处着眼，这有利于激发我们的学习热情，深刻意识到肩上扛负的责任，为成为一名德行兼备的中医奋斗终身。当然收益最大的还是广大人民群众，有利于主人翁地位的体现，一系列合法权益的享受，用法律的武器维护自身利益。重视自身健康问题。 一．调查对象和方法 调查对象主要针对我们居住的乡镇的村民（100人）为主要调查对象，随机抽样。地点主要为公共场所，人流较多的地方。同时也有家访，这主要针对老年