陈述申辩书

陈述申辩书

案件编号：

时间：年月日时分至日时分地点：

陈述申辩人：性别单位及职务

电话：联系地址：邮编：

执法人员：执法证号：

执法证号：

记录人：

陈述申辩内容：

陈述申辩人签名及时间：执法人员签名及执法证号：

记录人签名：