医疗文书书写及质控标准培训

护理文书书写质量考核标准.docx

项目体温 40 分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始数，直至出院。手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画，不写次数。大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。血、体重的血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。精品文档缺陷内容及扣分标准一不符合要求扣 1 分物理降温后体温没制或制不正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与病情不符，无复制扣 2 分。一不符合要求扣 1 分

基础护理质量评价标准

医院等级评审中护理检查的要点目录护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。二、掌握最新的质检信息 1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化） 3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检三、端正应检的态度 1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进 2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快 1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关 2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质 1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家 2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目 3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？ 1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家 2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面

2017年第一季度护理_文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析护理文书存在问题如下：运行病历： 1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。终末病历： 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。总结：通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。数量

分析：护士病人责任心不强病人离院，生命体征不能按时测病人多，工作量大签字不规范转科护理人员不熟悉规范护理文书问题多无相关考核检查不认真缺乏相关培训第二季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

护理质量考核标准-基础护理质量考核标准

护理质量考核标准|基础护理质量考核标准护理安全管理质量评价标准内科科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不

到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。病区管理质量考核评分标准内科科室：得分：检查人：检测时间检查项目考核标准值分评分标准扣分

护理文书质控方案

2016年护理文书质控方案电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责： 1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。 2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。 3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。 4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。 5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。 6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。 7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。三、质控安排： 1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。 2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数：出院病历≤50份，抽查20%；＞50份，抽查10%；抽查时间：当月12日、25日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14日、28日之前完成）。 3、文书质控护士每月2人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。 4、2016年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性

新护理文书书写规范2018

山东省护理质量控制中心关于山东省护理文书书写基本要求和格式（2018修订稿）的说明各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。邮箱：sdhlzk@https://www.360docs.net/doc/2512449576.html, 网址：https://www.360docs.net/doc/2512449576.html, 山东省护理质控中心二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。一、基本要求（一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。（5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（7）护理文书记录应使用规范医学术语。（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。（二）护理文书内容要求 1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。（2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

基础护理质控标准

外科基础护理质控标准月份：质控人：得分：项目质量标准分值扣分标准扣分晨晚间护理30分1、整理床单位。湿式扫床，一床一巾一换。床单、被套、枕套随脏随换。做到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单无皱褶、无污渍。 2、对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、会阴无臭味、足部清洁。 3、协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到清洁、无异味。 4、协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、未坚持湿式扫床、床上有臭味、渣屑、潮湿、皱褶、污渍一处扣0.5 分/床查看病人，头发、面部、口腔、会阴、足部一处不清洁扣0.4分，有并发症不得分查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁扣0.4分，有异味扣1分未及时倾倒大小便不得分饮食护理5分1、协助患者进食。给不能自理的病人喂饭，对治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 2、及时记录进食时间、食物种类、量。 3、协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分询问病人未指导服药扣0.5分卧位护理10分1、协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发症，保持舒适卧位。 2、压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不得分危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范扣1分排泄护理10分1、有保护病人的隐私的设施。 2、留置尿管保持通畅，定期更换尿袋和尿管，尿道口清洁。 3、肛门及周围皮肤清洁，使用便器的病人皮肤无擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得分未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不得分有并发症不得分床上擦浴5分1、为卧床病人定期行床上擦浴。 2、病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分其他护理10分1、协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。 2、床上洗头 3、无长指甲。 6 2 2 病人衣服欠清洁扣2分未定期洗头不得分，头发长而乱扣1分长指甲不得分，指甲有污垢扣0.2分/人安全管理20分1、各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。 2、对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏或其他安全措施。 3、使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）。 4、护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告；记录及时、真实。 6 6 2 6 发现一人一处不符合扣1分无安全措施不得分，未签告知书扣1分/人，发生跌倒、坠床、院内压疮不得分有烫伤（冻伤）不得分未及时巡视、加取液体扣0.5分/人；发现病情未及时报告扣2分；记录不及时扣1分，漏签名扣0.5分/处健康宣教10分护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。 10 询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理服务不满意扣2分。

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人体温单（15分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 5 缺一项或错一项扣1 分 2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。 5 缺一项或一项不符合要求扣1分 3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4 小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页 5 缺一项或一项不符合要求扣1分，拒测一次未记录原因扣1 分

及时打印医嘱单（15分）1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名 5 缺一项或一项不符合要求扣1分； 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范 3 一项不符合要求扣1 分 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱。 5 一项不符合要求扣5 分住院患者首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏 5 缺一项或一项不符合要求扣1分

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析：三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。护理文件质控小组 2018-07-02

护理_质控标准[详]

护理质控标准一．消毒隔离组： 1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期; 2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查； 3.注射器抽药时注意不能污染栓加药后的注射器不能留用； 4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净容器； 5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药品有效期，安尔碘用完后及时关盖； 6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。 7.留置针要写留置时间； 8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及物品清洁无尘； 9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。二．危重组：（一）危重病人： 1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人; 2.现场检查是否做到七不接； 3.各责任护士请做好危重病人三级查房；

4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护理记录； 5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会阴，床单位清洁； 6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人，诊断，既往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。 7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人取舒适体位； 8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制； 9.查病人安全：有各种警示标识；（二）基础护理组 1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符； 2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度； 3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁，平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。（三）书写组 1.不涂改，不漏项，按照要求正确填写转科楣栏

2016年01月份护理质控小结

2016年01月份护理质控小结各科室：本月护理部对全院各科护理工作进行检查，现将01月份质控检查总结如下：一、质控完成情况：各科室中医护理、分级护理、急救物品、消毒隔离质量，能按要求进行管理，质量合格，合格率达标。各科室开展的中医护理技术项目均≥4项，并较好的进行了效果评价。二、存在问题：（一）中医特色护理质量： 1、患者入院评估填写有漏项:4科次：内一科、外二科、针推科、妇科； 2、询问患者不知晓中医操作的目的及注意事项5科次：内一科、内二科、外二科、针推科、脑病科； 3、提问护士对中医操作的目的及注意事项掌握不全4科次：内一科、外一科、针推科、脑病科； 4、中医护理项目登记本存在漏项1科次：妇科。（二）分级护理、基础护理： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位：（1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科；（2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。（三）病区管理：

1、护士站不整洁2科次：内二科、针推科； 2、床头柜上物品放置紊乱1科次：内一科； 3、高危药品无醒目标识1科次：外一科； 4、未按查对制度执行1科次：外二科；（四）交接班制度： 1、交接班本记录不规范2科次：内一科、内二科； 2、床头交接不到位5科次：内一科、内二科、外二科、脑病科、妇科； 3、责任护士对分管病人“八知道”掌握不全3科次：外二科、脑病科、妇科；（五）护理文书： 1、体温单未按要求描绘体温的有2科次：外二科、脑病科； 2、未按要求测量填写体重、血压及尿量的记录的有4科次：内一科、内二科、外二科、妇科；（六）优质护理服务： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位：（1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科；（2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。（七）护理安全： 1、未按要求打印执行卡单或已执行液体无执行卡单科次：内一科、针推科； 2、患者留置无标识科次：内二科；

一级护理质量质控检查标准

一级护理（含基础护理）质量质控检查标准一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位置适当。（2分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名护士回答，查1 名一级护理病人）（2分）二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士）（2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到口、口护、气切及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有防范措施。（2分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更换、警示、通畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分）三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九洁：面颊口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分）四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分）五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分）

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

护理文书质量评价表

护理文书质量评价表项目标准分值检查方法基本要求评分标准书写总要求20 查病历 1.外观整洁、无破损。 2.字迹清楚可辨、无涂改。 3.使用医学术语。 4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。 5.眉栏及尾栏填写完整。 6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。 1处不符合要求扣1 分。体温单30 查病历 1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。 2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。 3.高热采取降温措施后体温变化的标志。 4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。 5.药物过敏栏内填写符合要求。 1处不符合要求扣1 分。医嘱单20 查病历 1.及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟，立刻执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。 2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。 1处不符合要求扣1 分。护理记录30 查病历，并到患者床前了解病情 1.用中文、医学术语，通用的外文缩写。 2.按规范书写日期、时间。 3.按时按要求完成记录。 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序。 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 7.患者不在病房或外出回院有护理记录。 8.发生突发时间（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反映、烫伤等）时有记录。 9.出院当天有出院记录。 1处不符合要求扣1 分；记录频繁次未按要求，记录少 1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1次。手术护理记录100 查病历 1.手术护理记录单及时记录，项目填写完整无缺。 2.填写器械辅料数字后无修改。 3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。 4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 5.记录术中出现的特殊情况及处理经过。 6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 1处不符合要求扣5 分。

2021版护理文书质控工作计划

2021版护理文书质控工作计划 Frequent work plans can improve personal work ability, management level, find problems, analyze problems and solve problems more quickly. ( 工作计划 ) 部门：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：YB-JH-0514

2021版护理文书质控工作计划护理文书质控工作计划1 护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20xx年工作计划，制定护理质量持续改进方案: 一、护理质量的质控原则：实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。二、护理质量管理实施方案：（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 2、修订护士长、护士绩效考评标准。（二）建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法 3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年

病历书写质控管理制度

酒泉市中医院病历书写质控管理制度住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。一、住院病历三级质控（一）、一级质控 1、一级质控员：住院医师。 2、质控内容：负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。（二）、二级质控 1、二级质控员：科主任、护士长。 2、质控内容：（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。（三）、三级质控

1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。 2、质控内容：（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。二、门（急）诊病历质控质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。

护理文书书写质量控制标准

护理文书书写质量控制标准重缺病情变化危及生命，告病危等未及时记录；抢救病人后未在6小时内补记护理记录；病危病人未按要求每班记录病情一次；输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；护理记录与病情严重不符。中缺无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；房颤病人三测单未绘制；药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；抗菌素皮试无结果或无两人签名；输液卡签名不及时；输液执行卡无配药、核对者签名；临时医嘱无执行时间及执行人签名； ST医嘱未在15分钟内执行；入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；未总“日间小结”或“24小时总结”；新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；告病重无病情记录；专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）

2018年6月份护理文书质控总结及分析1

2018年6月份护理文书质控总结及分析检查项目：护理部护理文件检查时间：2018年6月28日检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲检查情况汇总：根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产科、6个病区的护理文件，每科查阅了5份病历，共30份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、对于上月护理质量持续改进效果追踪：体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式2份病历不正确。二、本月存在问题如下：三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题：

通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是6月份重点需要整改的问题。四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析环境电子病历打印较多核心制度落实不到位工作流于形式、不注重细节危重患者多再次评估无人提对于当班工作无计划法律意识淡薄，自我保护意思不强缺乏再评估的认识医护沟通欠缺未及时带领护理人员学习不了解评估要求缺乏自查习惯责任心差为何高风险评估错评流程护士护士长培训存在应付检查的思想护理工作繁琐、工作量大机械性做事科室质控小组质控力度不够护理部进行护理评估培训力度弱无通俗的制度科室对于评估规定不能传达到位例数累计百分比

围手术期护理评估未评分析血压/尿量填写错误分析五、整改措施：

1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。六、下月护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。