基本医疗保险知识培训要点

《基本医疗保险知识培训要点》

医保科臧华夫-——开封市中医院2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱

二、医保相关法律

（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】

（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）

第一章总则

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第三章基本医疗保险

第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基

本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时

累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的

部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结

算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三

人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四章工伤保险

第三十三条职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。

第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。

第六章生育保险

第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

第五十四条用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第五十六条职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

（一）女职工生育享受产假；

（二）享受计划生育手术休假；

（三）法律、法规规定的其他情形。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

第七章社会保险费征缴

第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。

第六十条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。

第六十二条用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。

第六十三条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。

第八章社会保险基金

第六十四条社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。

社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪

用。

第九章社会保险经办

第七十四条社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。

用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

第十章社会保险监督

第七十七条县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

第十一章法律责任

由社会保险行政的，用人单位不办理社会保险登记第八十四条．

对用人单位处应缴社会保险费数逾期不改正的，部门责令限期改正；对其直接负责的主管人员和其他直接责额一倍以上三倍以下的罚款，

任人员处五百元以上三千元以下的罚款。由社会保用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，第八十六条

按日加收万并自欠缴之日起，险费征收机构责令限期缴纳或者补足，由有关行政部门处欠缴数额一倍逾期仍不缴纳的，分之五的滞纳金；以上三倍以下的罚款。药品经营单位等第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险社会保险服务机构以欺诈、处骗由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，基金支出的，解除服属于社会保险服务机构的，取金额二倍以上五倍以下的罚款；依务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，法吊销其执业资格。伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险第八十八条以欺诈、处骗取金由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，待遇的，额二倍以上五倍以下的罚款。（二）开封市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书_【摘要】（2016年）

病历书写1.

【病历】【病乙方应当为参保人员就医建立————第十一条应当真实、诊疗记录历】，并妥善保存备查。门诊与住院病历的参考：第十二——准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。条【住院病历】治疗单记录病程记录、乙方应当做到住院医嘱、检查结果、和票据、费用清单等相吻合。

处方保存2.

【医保处方】乙方应当按规定完善有关医疗————第十二条完整、规范、清晰，单独【医保处方】文书，所开具的各项填写（普通处方、重慢病处方）装订并保存一年备查。使用电子处方其格式与应当同时打印出纸质处方并签字或加盖签章备查，时，手写处方一致；应由检验（检查）者亲笔签名，否各种检验（检查）报告单

则视为无效报告，复印件无效。联系通讯地址、【住院病历】中应如实填写患者参保单位、

主要治疗及手术应及时记录费用较高的检查、电话等基本情况。参考：第十一条【门并分析，否则甲方有权拒付相关费用。——诊病历】【西医处方、中成药、中药饮片处方】——第二十九条——．

开乙方工作人员开具【西药处方】应当符合西医疾病诊治原则，应当遵循中医辨证施治原则和【中药饮片处方】具【中成药】、理法方药。【门诊处方、急诊处方、重慢病处方】————第三十条一般一般不得超过7【急诊处方】日用量；乙方的【门诊处方】或特殊情况，【慢性病、老年病】3日用量。对于某些

不得超过应在处方上注明理1个月量，处方用量可适当延长，最多不超过由。【中草药】【中不超过五剂，每张——第三十条——【中草药】20味药以内，特殊病种控制在药饮片处方】用

药原则控制在15 味以内，并严格掌握贵稀药材使用指征；【院

内制剂】乙方的院内制剂经相关部门——第二十八条——并限于乙方可申请进入医疗保险用药范围，批准和核定价格后，内部使用，其费用甲方按规定予以支付。【外配处方】【门诊处方外配制乙方应执行第十四条————【外乙方不得拒绝。参保人员要求到定点零售药店购药的，度】，配处方】应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

3.药物剂量&叠加用药

【药物说明书】乙方对参保人员用药当遵——第二十七条——严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留循【药品说明书】，（中或特殊限定范围存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症甲方不予支付。、缺乏相关依据的费用，草药颗粒剂、实验性等）——参考：第五十六条【违规处罚】【叠加用药】——第二十九条——乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型选择药品；鼓励药师在调配药品时首选同品种剂型中效果好、价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜【叠加使用】。

举例说明：1.【祛瘀剂之益气活血剂——同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】

1.12 祛瘀

剂1.12.1 益气

活血剂甲类参松养心胶囊384

麝香保心丸385

通心络胶囊（片）386

血栓心脉宁胶囊（片）387

补心气口服液乙类388

参芍胶囊（片）389

；限周脉络通颗粒（胶囊、片血管血栓391病木丹颗392脑安颗粒（胶囊、片、滴丸393脑脉泰胶394脑心通丸（胶囊、片395

诺迪康口服396

芪参胶397

芪参益气滴398肾衰宁颗粒（胶囊、片399

舒心口服400

消栓颗粒（肠溶胶囊401心悦胶402

养心氏403

益心丸（颗粒、胶囊404

益心舒丸（颗粒、胶囊、片405愈心痛胶406

限气阳虚、淤血阻证慢性心脉隆注射407

血性心力竭

举例说明：2.【祛瘀剂之行气活血剂——同一张处方在同一天，只能选择开具其中一种药物】

1.12 祛瘀

剂1.12.2 行气

活血剂地奥心血康胶囊甲类409

复方丹参颗粒（胶囊、片、滴410

丸）速效救心丸411

香丹注射412

血府逐瘀丸（胶囊、片413

丹七软胶乙414

盾叶冠心宁415

41复方丹参

冠脉宁胶囊（片416

冠心丹参颗粒（胶囊、片、417

丸冠心舒通胶418

黄杨宁419

乐脉丸（颗粒、胶囊、片420

利脑心胶囊（片421

脑得生丸（颗粒、胶囊、片422

40薯蓣皂苷口服制心可舒丸（颗粒、胶囊、片423

心脑宁胶424

41血府逐瘀颗粒（口服液银丹心脑通软胶425

4.门诊输液&出院带药

【门诊输液治疗】——第三十条——【门诊输液治疗】应控制在一周内，所开具的注射药品应在院内注射或输液，不得外带，以确保用药安全，否则发生的相关药费甲方不予支付。

【出院带药】——第三十一条——乙方在参保人员【出院】时，可提供与本次住院疾病相关的药品（限口服药，糖尿病患者胰岛素针剂除外），一般不超七日量，【品种数】不得超过五种。

5.大型检查

【大型检查】——（套餐式检查）第三十三条、第三十七条——严格掌握各项化【大型检查内部申请审核制度】，乙方应当建立MIR、特殊检查项目验、检查的适应症，不得将（如彩超、CT大型200等）列为常规检查，单项费用在元以上的检查，应填写70%应当达到检查签字审批表。特殊检查项目主要诊断阳性率以上。

6.信息管理【乙方义务】——第六条——及时传向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，（三）

输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。【信息管理】乙方应熟悉具体操作业——第四十六条——务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用，并确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人

为篡改作假。

7.违规处罚

【罚款】————第五十六条乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，

追回已由医疗保险基金支付的甲方可对乙方作出拒付费用，的处相关基本医疗保险费用，并处二倍以上五倍以下的罚款

理。（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人的——参考：第十条【核验身份：冒名顶替住院参保人员就（出入院和转诊转院等），医时乙方应当对其身份与社会保障卡进行【核验】，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险】结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。——参考：第二十七条【药物说明书】

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。（五）虚构医疗服务的。

（六）超出《医疗机构许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，为无医疗保险结算资格的医疗并以乙方名义开展医疗服务；

机构提供结算的。不规范、及住院报告单、大型检查登记表（七）病历书写不及时、不完整的。（十一）将违规费用转嫁，由参保人员负担的。——参考：第六十条【转嫁费用】

【附录】：2016-02-19《医疗服务协议》

其他摘要参考:

包括：本统筹地区城镇职工基本医——第二条——1.【服务对象】疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及离休参保人员。

包括：门诊、住院、门诊重症慢性——第三条——【服务范围】2.病等医疗服务，

3.【乙方（医疗机构）义务】——第六条——

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专兼职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）乙方不得有对外承包或合作科室，不得转借医疗保险信息服务终端。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，及时传输参保

人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、．

准确、完整。——参考：第四十六条【信息填写】乙方应当在

本机构显要位置悬挂“基本医疗保险定（三）根据医疗保险政

策法规制定相应措施加强内点医疗机构”标牌，公布院内医疗保险咨询电话和社会医部管理，设置导医服务台，电子屏等向就医的参保人员宣疗保险监督电话，并通过宣传栏、就医流程及医疗服务项目和药品的名传基本医疗保险主要政策、称、价格等。

为第十五条——甲方建立并及时维护4.【医生库】——第七条、对纳入医生库的医务人员所发生的符合，参保人员服务的医生库，