进村入户情况调查表
生态移民入户调查表
硝河乡村进村入户基本情况调查表村小组名称：2011年月日
注：1、此表一式两份，工作组和村留存一份，乡镇党委留存一份；
2、农户类别分六类：特困户、低保户、五保户、致富户、一般农户、有影响力农户。
城中村发展现状及改造情况调查问卷1
1.城中村发展现状及改造情况调查问卷（当地官员）所属地区（省/市/区/街道）__________ 问卷号__________ 尊敬的受访者： 您好！我们是南京大学的学生，想做一个关于城中村的调查问卷，可能会耽误您的一点宝贵的个人时间。但您的无私帮助将是对我们工作最大的支持，您的真实所想将是我们调研成功的关键——有了您的不吝支持，我们便能为你们做的更多。 调查问卷采取匿名形式，请各位朋友如实填写，以期获得最真实的信息。 在此，我为我们的工作给您带来的不便致以真诚的歉意。感谢您的支持和理解！ 问卷说明： 1.本调查问卷的填写对象主要是城中村的当地官员； 2.请在您所要选择的项目前的“□”内打上钩； 3.如果选项内容不全面，您可以再“_______”做补充说明； 4.如对问卷中的有关问题不了解或有疑问，请随时咨询您身边的工作人员。 正式内容: 1.您如何看待我市的“城中村”问题？ □A.城中村承担了廉租房的功能，为创新产业人才进入城市提供了“低门槛” □B.城中村存在着“赃、乱、差”的问题，为社会治安带来了不安定的因素 □C.城中村建设杂乱，影响城市形象及市容市貌 □D. 其他 2.你觉得城中村在当前的城市中有无存在的必要? □A不清楚□B完全没有必要□C有一定的必要□D非常有必要 3.你觉得市政府对本村的城中村改造工作重视吗？ □A.重视且实际工作到位□B.比较重视且工作基本到位 □C.表面重视实际不到位□D.不重视 4. 你认为制约本村最大的发展瓶颈是什么? □A．地理位置、自然条件、交通条件制约□B.缺乏资金，债权债务复杂且沉重 □C.自身优势没有发掘，村集体主动性不够
乡村规划村庄基本情况调查表
仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表
2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施
项目现场情况调查表
项目现场情况调查表 生产经营一部 1、临西二期现场一人没有放假，待建设局验收，业主已入住。 2、安国沙河灌区项目已通知程增民，有验收就去无验收验收就在家休息。 3、弘启明成项目项目一人，无放假，现在现场处于挖槽阶段，准备开票六万元。 4、未来时间项目轮流两人值班其余休息，甲方要求必须有人值班近期政府可能检查，整理现场资料，配合甲方制作下一年工作安排计划。生产经营二部： PK118项目已经全部放假，裕支路项目已经全部放假。 生产经营三部： 国源和天下原有11人，现在岗1人。每天工程量：现场值班，催收监理费 荣盛华府原有7人。现场在岗0人，总监在公司上岗 汇宇和庭原有4人，现场在岗4人，每天工程量1-9号楼主体施工 生产经营四部： 1、汽车金融商务中心：现场原有6名监理人员，现在剩两名监理人员，配合甲方督促监理费收取。 2、宁晋一中：现场五人监理人员全部在岗，甲方为了明年7月1日交工，学生入住，现在仍然进行施工，
我方已经结合甲方给施工单位发了停工令，现场白天和晚上进行施工，现场工作量：现场主体施工、砌筑。 环京津事业部： 根据统计大1区目前在岗74人；大2区目前在岗72人；石家庄片区在岗14人；总计在岗160人。事业部在岗人数比最多时242人已减少82人。 管理部 嘉寓节能产业园：项目原有监理人员两名现在岗两名，都没有放假，甲方再抢进度没有停工,现场门窗打胶，钢结构做防火涂料，现场资料整理盖章。 邢东直属项目 1、巨鹿洪溢河白天种树，夜里挖湖。人员牛艳慈 2、巨鹿路网雨污水施工。人员滕占华 3、风清路道路排水改造工程因污水正在施工，道路施工暂缓人员 王计卡、王瑞谦。 4、巨鹿西平街南延工程污水正在施工人员张国春、翟志平 5、巨鹿新路网工程雨水施工人员牛艳慈 6、广宗县河渠综合治理项目；两侧护坡回填桥面施工现场人员宋志新。 7、广宗县文体综合中心项目；塔吊安装，桩体检测现场人员李同乐。张家口办事处
村庄基本情况调查表
村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）
7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它
(完整版)环境影响评价现场调查表及资料清单.doc
一般项目环评现场踏勘调查表及常规资料清单 1.环评委托书和企业营业执照副本（委托书是必须的） 2.立项文件（分审批、核准、备案三个类型，备案制项目必须有，常见的有项目 备案证和同意开展前期工作的函两种） 3.可行性研究报告（或初步设计、项目建议书）（比较正规的项目有，如果有可研 且可研质量比较高，以下很多环节可以省略） 4.环境功能区划、城市总体规划、环境保护规划、生态功能区划、生态经济区划等 （环评单位自备，企业没有） 5.厂区平面布置图【包括污染物排放口位置图（废水、废气、噪声、固体废物）】 （必须有，在企业提供的平面图基础上加工） 6.外环境关系图或四邻关系图（现场画草图，四个方向拍照、厂区各车间拍照， 项目建成比较早的也可以根据经纬度在谷歌地图上找出来，比较轻松地解决周边关 系图）（必须有） 7.项目所在位置中心或重要拐点坐标（GPS 定位后回来后将厂区按实际形状标注 到 1:50000 地形图上） 8.新建项目土地征用批文（土地证、预审意见、土地租用协议） 9.选址意见书（有的项目涉及） 10.危险废物处置协议（有危险废物产生且环保部门有要求的才需要） 10.其它前置支持性文件（如果有） 11、公用工程配套协议（供热、供水、供气、供电、污水接纳协议）（有的需要） 企业名称 联系人 法人代表 邮编 联系电话 通讯地址 总投资（万元）环保投资自己算 总定员（人数） 劳动定员及生产 劳动定员管理人员（人数） 制度 生产工人（人数）
年生产天数 生产制度 班次 每班工作时间 供水来源 总用水（立方米 /天） 给 /天） 排 新鲜水量（立方米 水 生产用水（立方米 /天） 循环用水量（立方米） （如果有） 生产废水排放量 （立方米 /年） 污水排放去向 如使用化粪池 其容积为 取暖方式 自建锅炉、集中供热、空调或电暖气、地源热泵、不采暖（需要确定是哪一种） 饮用水解决方法 供电来源 某某变电站或某某电网，企业自备 多少 KV A 变压器 电源 年 用 电 量 （ kWh ） 总占地面积（ m 2） 绿化面积（ m 2） 主生产车间（m 2） 厂区 建筑 辅助生产车间 占地 面积 （m 2） 面积 办公室（ m 2） 宿舍 有 洗浴 有 无 宿舍人数 人 无 周边环境调查 敏感点名称 敏感点规模 方位 最近直线距离（ m ） (环境敏感点 ) 村庄、学校、医院等 注：水厂取水 口： t/d ；居民 自然保护区、水源地等 区（点）：户数 /人数；医院： 床位数 工艺流程图及文 字说明 一般企业提供， 提供不了的根据企业口述和现场情况回来以后查阅资料自己画图， 然后再跟 企业核实，征得业主同意。企业提供的如果不准确也需要自己调整
村庄现状情况详细调查表
县乡（镇）村庄现状情况调查表 村庄：联系人：职务：电话 一、村庄类型（可多选）： ○深山区○浅山丘陵区 ○平原区○水源保护区（Ⅰ——Ⅲ） ○地质灾害区○生态保护区 ○风景名胜区 二、是否有经过规划部门批准的村庄规划： ○否○是（提供村庄规划） 三、村庄限建要素： 1、灾害类 ○崩塌危险区○ 220kv输电线路防护区 ○水土流失严重地区○ 500kv输电线路防护区 ○地震活动断裂带○地下水超采严重区 ○城市集中污水处理厂防护区○ 25度以上陡坡区 ○垃圾填埋场防护区○山前生态保护区 ○垃圾焚烧厂防护区○泥石流、滑坡危险区 ○粪便处理厂防护区○地裂缝所在区 ○ 110kv变电站防护区○洪水分洪、蓄滞洪区 ○ 220kv变电站防护区○大型广播电视发射设施保护区 ○ 110kv输电线路防护区○河流、湖泊等水体及水滨保护地带 2、资源类 ○森林公园○地下水环境较不适宜区 ○风景名胜保护区○地表水源一级保护区 ○地下水源防护区○地表水源二级保护区 ○国家级、市级自然保护区○地表水源三级保护区 ○湿地保护区○重要矿产资源密集地区 ○中心城绿化隔离地区○历史文化、文物保护区 四、村庄基本概况 1、村庄总人口为人，共户，劳动力人。全村包含自然村个，名称： 。
2、村庄总面积亩。村庄建设用地面积。 3、耕地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 4、山地林地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 5、果园面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 6、牧草地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 7、渔业养殖面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。补充说明： 1、农作物种植面积：○经济作物亩○粮食作物亩。 ○蔬菜亩。○其他作物亩。 2、近几年外出打工人数：人；其中男人，女人。 3、打工地点各占百分比：本县占 %；本市占 %；其他县市占 %。 4、是否少数民族聚居村：○无○有（补充说明：族人户）。 四、社会经济发展 年村庄总产值____________元，人均纯收入元。村办企业上缴的利润或收入元；土地承包收入元；渠道承包收入元；机井承包收入元；村集体其他收入元；村集体总收入元。 补充说明： 1、是否为政府确定的贫困村？○否○是（市级认定）○是（县级认定）。 2、一、二、三产业产值（万元）：一产；二产；三产。 3、现状主导产业类型。 4、村内未来优势产业发展类型。 5、产业发展主要限制因素。 6、村内开展旅游接待服务情况，共有户，从业人员人，其中有营业执照的户。 7、________年开始的税费改革年。改革前后对村级收入带来那些变化 。 8、最近三年内，是否出现过合并等村行政区划的调整，具体情况介绍 。 五、道路交通 1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ ○是，公路名称，距离米。○否 2、是否所有的自然村全部通公路？ ○是○否，还有自然村未通。
村庄规划调查表
村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立
方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：
村庄现状调查表
村镇规划编制现状调查表 _________ 乡（镇）___________ 村（盖章）填表人______________ （签字） ____ 年____ 月_____ 日
村庄基本情况 二、人口情况 三、农村产业发展现状基本情况 1、农业发展情况： 主要农作物产量 ____________ 种类____________ 粮食年产量 ________________ 播种面积______________ 收入________________ 。 林业总产值 ______________ 种类_______________ 经济作物播种总面积_______________ 种类________________ ，年收入_______________ 。
养殖业基本情况 2、工业发展现状： 工业企业总产值________________ 主要工业产品产量____________________ 种类_____ 主要企业的地理位置___________ 规模__________ （占地及职工数量、产值、产量）、建筑业： 从业人员数__________________ 总产值 _________________________ 工业企业基本情况 3、第三产业发展现状： 总产值___________________ 从业人数_______________ 商业___________________________________ 餐饮业______________________________
交通运输业_____________________________ 运输车辆____________________________
现场调查表
产妇出院前访谈表 （医院：编号：姓名：床号：）一．基本信息 1.年龄： 2. 民族： 3. 文化程度： a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上 4. 新生儿胎次： 5.新生儿年龄（小时）： 6. 新生儿出生体重（g）：出生身长（cm） 7. 新生儿为：a.正常足月产 b.早产/低出生体重 二．产前 1. 您孕期接受产检的次数： 2. 接受产检的医院：a.本院 b.外院 3. 您是否诊断为高危产妇： a.是 b.不是 如是，原因为：，接受的诊疗服务有： 4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：a.有 b.没有 如有，提供者为： 三. 生产及产后 1. 分娩方式： a.阴道分娩 b.剖宫产，原因 2. 新生儿分娩过程中 （1）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）: a.是 b.否如是，采取的姿势是： （2）您是否自主选择陪同分娩者： a.是 b.否 （3）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水： a.是 b.否 （4）医生是否给您进行了宫底加压：a.是 b.否 （5）医生是否给您进行了灌肠： a.是 b.否 3. 给新生儿洗澡了么： a.有 b.没有 如有，出生后多久洗澡的： a.＜1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.＞24小时 4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触： a.是 b.不是 如是，请回答下列问题： （1）出生后多久开始进行：a.＜1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟 （2）持续了多久后与您分开：a.＜10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟 d.60-89分钟 e.＞90分钟
（3）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.是 b.否 （4）停止皮肤接触的原因： 5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起：a.是 b.否 若填否，母婴分开的原因是什么： 6. 是否是母乳喂养： a.是 b.否 如是，请回答下列问题： （1）出生后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.＜15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.＞90 分钟 （2）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）： （3）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：a.是 b.否 如是，喂的是什么 原因是： 7. 是否用瓶子喂养新生儿： a.是 b.否 8. 医生是否对新生儿脐带进行处理： a.是 b.否 如是，如何处理的，使用药物为： 9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）：a.有 b.没有 如有，请展示品牌，品牌为： 10.新生儿出生后是否患病：a.是 b.否 如患病，请回答下列问题: （1）所患疾病为（2）花费（元）： （3）是否获得保险补偿： a.是（补偿比例为） b.否 11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育： a.是 b.否 如是，提供者为： 12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议： 如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题： 1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿： a.是 b.不是 如是，请回答下列问题：（1）您每间隔多久挤一次奶（小时）： （2）如何给新生儿喂奶： a.杯子 b.勺子 c.胃管 2.新生儿是否进行了袋鼠式护理：a.是 b.否如是，请回答下列问题： （1）过去24小时里，袋鼠式护理实施是否≥18小时： a.是b.否 （2）在此过程中，新生儿和您是否分开超过30分钟： a.是 b.否
农村环境状况调查问卷
农村环境状况调查问卷 您的居住地是：_______区_______镇_______村 1. 您对您现在居住地的环境卫生满意吗？ A.满意 B.基本满意 C.不满意，有待提高 D.一点都不满意 2. 影响您生活的环境问题有哪些?（可多选） A.噪声污染 B.油烟、烟尘污染 C.水污染 D.土地污染 E.垃圾污染 3. 您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大？ A.水污染 B.大气污染 C.生活垃圾污染 D.噪声污染 E.畜禽粪便 F.秸秆焚烧 G.化肥、农药及地膜 H.其它______________ 4. 您家产生的生活垃圾如何处理？ A.直接倒在路边或其他空地 B.直接倾倒后填埋 C.倒在垃圾箱内，有人统一收运 D.大部分自家回收利用 E.其他______________ 5. 您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？ A.有 B.没有 6. 您觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗（1）？如有，会带来哪些危害（2）？（1） A.是 B.否
（2） A.污染水体 B.污染土壤 C.作物农药残留 D.地下水污染 E.大气污染 7. 您认为城市产生的环境污染对农村环境有没有影响（1）？如有影响，你认为主要的影响是什么（2）？ （1） A.没有影响 B.影响很小 C.影响一般 D.影响很严重 （2） A.污染河流 B.污染空气 C.垃圾在农村堆放 D.危害农作物生长 8. 您认为在农村开展环境保护工作有没有必要？ A.有必要 B.没有必要 C.无所谓 9. 您认为农村污染问题应该由谁来解决？ A.农民 B.政府 C.村委会 D.三者兼有，主导是政府 E.三者兼有，主导是村委会 F.三者兼有，主导是农民 10. 您认为当前制约农村环境综合治理存在的主要问题是什么？ A农民传统生活习惯不好 B资金投入不足 C低廉的治理技术缺乏 D管理体制机制不健全 E农村环境保护教育不深入 F缺乏专门的农村环保人才
村庄基本情况调查表及村民入户调查表
村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表 调查日期:20 年月日 调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它 村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年 翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
企业信息化建设基本情况调查表
附件1： 企业信息化建设基本情况调查表 一、企业基本情况 1、法人代表，联系电话 __ ，传真 通讯地址邮政编码：____________ 2、、经济类型（按工商登记分）□国有及国有控股□三资企业 □民营企业□其它 4、所属行业 ____________ □机械、□轻工、□冶金、□电子信息、□建材、□化工□食品 □新能源、□医药、□纺织、□新材料、□节能环保、□软件及服务外包 5、2010年主要经济指标： 营业收入万元, 年末员工人； 2011年预计营业收入万元； 二、企业信息化工作机构 1、有无信息化机构□有□无 （1）信息化机构名称 （2）信息化机构负责人联系电话 传真 E-mail 三、企业信息化建设投入情况 1、截止2010年，企业的信息化建设总投入万元，其中，硬件类投资 万元，软件类投资万元； 2、是否有项目被列为国家、省、市信息化应用示范、试点？ □国家□省□市□区□没有 3、若有请写明示范或试点项目_____________________________________________。 四、企业信息化基础设施 1、现有硬件装备 服务器台，PC机台，平均每人拥有 _台计算机. 2、信息网络建设与应用 （1）企业网络建设 （A）企业内部网的建设状况？ □已建立□正在建设□正在计划□未计划（B）联网应用范围 □企业管理部门□开发、设计、产、供、销等各部门（单位） □同一地区集团下属企业□跨地区集团下属企业 （c）企业是否已经接入互联网□是□否，网址是：
五、业务信息系统建设与应用 1、办公自动化系统（OA） （1）现状：□有□无 （2）OA系统现在应用业务？ □内部信息交流□网上办公□收发文件□档案管理□考勤管理□后勤管理□人事管理□项目管理□资产管理□知识管理□其它 2、财务管理信息系统 （1）现状：□有□无 （2）财务管理信息系统的基础数据 □财务部门全部录入□部分与销售信息系统共享 □部分与供应信息系统共享 3、人力资源管理信息系统(HRM) （1）现状：□有□无 （2）现在应用业务？ □人力资源规划□劳动合同□人事变动管理□绩效管理 □培训管理□招聘管理□考勤管理□休假管理 □薪资管理□福利管理□其它 4、研究开发系统（R&D） （1）CAD（计算机辅助设计）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （2）CAM（计算机辅助制造）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （3）CAPP（计算机辅助工艺流程）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （4）PDM（产品数据管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （5）CPC（产品协同商务）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 （6）PLM（产品生产周期管理）系统 □全部实现□部分实现□未着手□不适合 5、生产计划与控制系统（MRP2） （1）现状：□已建立□阶段建立□正在建设□尚未建设 （2）已经应用的功能： □工程基础数据□主生产计划□物料需求计划□能力需求计划□现场作业控制计划□生产定单管理□重复生产排程□其它 6、企业资源计划系统（ERP） （1）现状：□已建立□阶段建立□在建设□未建设
基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
村庄基本情况调查问卷
村庄规划基础资料调查 第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案 第二部分村庄基本情况调查问卷 调查日期：20 年月日 调查员： （一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况
村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 （二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。
附表1项目县基本情况调查表
附表1 项目县基本情况调查表 省县编号□□□□□□ 全县总人口数万人，总户数万户。其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。 全县乡镇数个，行政村数个。 全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。 全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写） * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用 全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理 填报人姓名：填报日期：年月日 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表 编号□□□□□□-□□ 省县乡（镇）村 被调查者姓名村内任职电话 监测点类型：①镇所在地②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。 （二）上一年度全村人均纯收入元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化 （六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。请将死者简要信息登记在下表中： *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明 二、饮水基本情况 （一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息： *位置：①本村 ②本乡镇其他村 ③本县其他乡镇 ④外县 **水源类型：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井 ***供水方式：①完全处理 ②沉淀过滤 ③仅消毒 ④未处理 （三）如使用分散式供水： 1.主要水源类型是：：①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥其他水表水 ⑦深井 ⑧ 泉水 ⑨浅井 2.主要取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③人力取水 三、厕所与粪便处理情况 （一）全村卫生户厕 户，其中 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 四、垃圾、污水情况 （一）生活垃圾： 1．收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集
村庄整治规划村民调查问卷
附件四村庄整治规划村民调查问卷 为组织好村庄整治规划工作，我们编辑了“村民对新农村建设的意见和建议，对村现状满意度和村民基本情况”的调查问卷。答题没有对错，每题只选一项（注明多选的除外），目的在于了解您对新农村建设的意见和建议，希望大家积极参与。 1.您家地址 2.您拥有套住房？家里共有人？住房的建筑结构如何？ （1）土坯房 （2）砖瓦楼房 （3）砖混楼房 （4）其他结构 3.住房内是否设有自己厕所？ （1）是（2）否 4.您希望您家的厕所改为卫生清洁型的吗？ （1）非常希望（2）不希望 5.您用上自来水了吗？ （1）是（2）没有（3）定时供水 6.您的出行方便吗？ （1）方便（2）不方便 7.您购物方便吗？ （1）方便（2）不方便 8.您村看病方便吗？ （1）方便（2）不方便 9.您村孩子上幼儿园方便吗？ （1）方便（2）不方便 10.您对村级路况满意吗？ （1）满意（2）不满意 11.您宅前的路硬底化了吗？
（1）已经硬化（2）没有 12.您觉得宅前路硬底化好不好？ （1）好（2）不好 13.您村的路灯是天天亮吗？ （1）没有（2）有 14.您认为现在的环境如何 （1）良好（2）一般（3）较差 15.您对村绿化满意吗？ （1）满意（2）不满意 16.您对村健身体休闲场地满意吗？ （1）满意（2）不满意（3）没有 17.您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？ （1）应当改（2）无所谓 18.您村做到人、畜分离了吗？ （1）还没分离（2）已经分离 19.您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？（1）同意（2）不同意 20.灶炉使用什么燃料？灶炉在室内还是室外？ （1）煤气（2）木柴（3）其他 21.如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？（1）统一设置（2）各户分别设置 22.您希望村庄未来采取哪种供水方式？ （1）采用统一供水（2）各户自打井水 23.村庄需要增加哪些公共设施？（多选） （1）肉菜市场 （2）文化站 （3）运动场地，如篮球场 （4）卫生站 （5）小学
农村基本情况调查表
农村基本情况调查表 ——汉中地区情况 尊敬的同志，您好！ 我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不 信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以 上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本 不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他 问卷 完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17
农村经济发展状况调查问卷及报告
农村经济发展状况调查问卷 关注农村经济发展，改善三农问题，实现全面小康。此为对下南村村民就农民生活质量与农村经济发展状况调查问卷。谢谢各位村民的配合。 1.你的年龄是（） A. 18岁以下 B.18-35岁 C.35-60岁 D..60岁以上 2.您的职业是 ( ) A.务农 B.乡镇企事业单位 C.政府机关 D.个体 E.农民工 F.其他 3.您家一个月的总收入大概是多少( ) A.500元以下 B.500元-3000元 C.3000元-5000元 D..5000元以上 4.您收入的主要来源( ) A.农产品收入 B.养殖业 C.家庭副业 D.本地乡村企业收入 E.外出打工 F.自己的企业 G.其他 5.您家一个月的总支出大概是多少( ) A.500元以下 B.500-1000元 C.1500-2000元 D.2000元以上 6.在您家每月总支出中所占比重最大的是( ) A.日常生活必需品 B.供孩子读书 C.赡养老人 D.农业成本 E.其他 7.您家的经济状况与过去的十年相比( ) A.改善很多 B.改善一点 C.没有明显变化 D.不如过去 8.您对现在的生活水平( ) A.非常满意 B.还好 C.不太满意 D..很不满意
9.您家日常的交通工具 (多选题）( ) A.自行车 B.摩托车 C.机动车 D.汽车 E.其他 10.您认为您所在农村经济改善最多的地方在哪里( ) A.交通设施 B.住房条件（包括用水、用电的方便程度） C.家用电器 D.家用或农用交通工具 E.儿童教育 11.您认为下南村近几年来经济发展成效的最主要表现有(多选题）( ) A.改善了农村基础设施 B.提高了农民生活水平 C.减轻了农村税 费负担 D.明显改善了农村环境，面貌 E.农村乡风文明得到明显提升F.教育，文化，医疗等公共事业得以发展 12.您认为农村生活水平提高的原因是什么( ) A.改革开放的影响 B.政府的大力扶持 C.家族的个人奋斗 D.向农村信用社进行贷款 E.其他 13.政府政策使您受益最多的地方在哪里( ) A.九年义务教育免除学生学杂费 B.农机具补贴 C.减免农业税 D.医疗保险 14.您认为今后政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面( ) A.扶持企业和种养大户，解决大众就业 B.补贴慰问贫困户 C.进行基础设施建设 15.您认为新农村建设应该主要依靠什么 (多选题）( ) A.靠政府项目资金扶持 B.发展农村集体经济 C.靠村民自身努力 D.村民和政府集体努力 E.靠招商引资
村庄规划调查表汇
村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄经管机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四） 9、村庄人口历年增长情况（附表五） 10、村庄人口年龄结构（附表六） 11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话门，移动电话部，占村户数；每百人普及率为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。 13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水M以下为可饮用淡水，单井上水量为 立方M/时；地下管道埋设深度一般为M；最大管径为毫M。 14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。 15、居民生活垃圾处理的方法是，有何去处，位置在。 16、居民生活燃料主要是，液化石油气普及率%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有台变压器，各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下） 18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？ 19、基本情况汇总表 二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。 三出初步技术方案：