医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责

附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责

附件3：医保管理工作制度

附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施

附件6：参保患者知情同意制度

附件7：处方、病历审核制度

附件8：医保违规行为内部处理制度

附件9：医保工作定期总结分析制度

附件10：医保工作信息反馈制度

附件11：医保信息系统管理制度

附件12：医保政策宣传及培训制度

附件13：医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

— 1 —

附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：

组长：岑学堂（副院长）

副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）

李科（临床科室主任）

成员：王晓娜（挂号、收费人员）

黄铃（信息系统维护人员）

下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。

工作职责：

1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量

— 2 —

控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

10、完成院领导交办的其他工作。

— 3 —

附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：

组长：岑学堂

成员：黄玲

下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。

工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

— 4 —

附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，

— 5 —

确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

— 6 —

附件4

医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

（一）门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

（二）住院部接诊医保病人规定

— 7 —

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经

— 8 —

治医生承担一半。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担

— 9 —

30%。（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。

13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。

— 10 —

附件5

履行医保协议具体措施

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配

— 11 —

药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、

— 12 —

累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

— 13 —

附件6

参保患者知情同意制度

为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。

1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。

5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。

— 14 —

附件7

处方、病历审核制度

1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；

4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；

5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等；

6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；

7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

— 15 —

附件8

医保违规行为内部处理制度

为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：

1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；

3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；

5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；

6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；

7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；

8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

— 16 —

附件9

医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。

3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。

5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。

— 17 —

附件10

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几方面：

1.医保管理中心的信息，如会议、文件等；

2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。

5.医保中心的各种联系、沟通。

二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

— 18 —

附件11

医保信息系统管理制度

1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息

资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

— 19 —

附件12

医保政策宣传及培训制度

为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。

（一）医保政策宣传制度

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；

3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。

（二）医保政策培训制度

1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。

2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。

— 20 —