病情告知制度

病情告知制度

内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

病情告知制度

一、患者的权利

1、患者有知情权：这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。

2、患者有选择权：要使知情权成为患者的可支配权利，患者就应具有选择权，即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施，同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。

二、告知的义务

我国《宪法》和《民法通则》规定，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者，及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知，否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁，因而，患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。

三、告知的内容

1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论；但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，也可对患者本人迟延告知，而告知其监护人或委托人。

2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施，以及为避免危险所采取的预防措施。

3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。

4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。

5、医术基本情况告知。如采取一定形式，将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者，以便患者行使就医选择权。

四、告知的对象

1、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任。无直系或近亲属的患者，由其所属单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任。

2、患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，将告知内容直接告知本人；需履行书面签字手续的，由其本人签字。

3、患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由患者委托代理人代为行使知情同意权。

4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的内容和程序、不能权衡它的利弊得失、不能对所有诊疗方案作出评价、不能根据自己的知识和能力作出决定、不能理解自己所决定的行为将产生的后果的，由委托代理人代为行使知情同意权。

5、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

6、患者委托代理人时，应由患者本人和委托代理人共同签署《患者授权委托书》。

五、具体的告知

1、病人入院时告知

（1）接诊或值班护士接待病人，负责将《病人住院须知》中的各项规定向病人作详细的解释。

（2）责任护士应及时向新入院病人作自我介绍，说明自己的职责，告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识等。

（3）经管医生应及时向新入院病人作自我介绍，告知病人病情的初步诊断、下一步检查、治疗方案、预期疗效、药物不良反应等。

2、治疗过程中告知

（1）治疗过程中常规告知。经管医生及时将病人入院后所作的各项检查结果、进一步检查、治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告诉病人或其委托代理人。入院72小时内由经管医师向病人谈话，签订《医患沟通记录》。如果病人拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案时，医生应将其可能发生的后果详细告诉病人，同时将告知内容记入病历中，让患方签字为据。

（2）病情发生变化时及时告知。病人在治疗过程中发生病情变化，经管医生应及时把目前病人的状况告知病人或其委托人，同时将告知内容记入病历中。

（3）输血前告知。输血前，经管医生应向病人或其委托人说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血传播疾病等意外情况，填写《输血同意书》，并签字为据。

（4）改变治疗方案时及时告知。病人在治疗过程中改变原定的治疗方案时，经管医生应及时把改变治疗方案的原因和目的告知病人或其委托人，同时将告知内容记入病历中。

（5）疑难病情告知。体现在病程记录中，签订《病情告知书》。

（6）危重病情告知。解释并填写《病重、病危通知单》，让患方签字为据，同时签订《医患沟通记录》。

（7）公费病人使用自费检查及药品前告知。在治疗过程中对公费病人使用自费检查及药品时应在病程记录中及时记录，并让患方签字为据。

（8）贵重药品和麻醉药品使用前告知。体现在病程记录中，让患方签字为据。

（9）手术前后告知。任何手术之前，均应征得病人或其委托人的同意，由本医疗组主治医师以上(包括主治医师)医务人员向病人或其委托人作详细的术前谈话，并签订《知情同意书》。手术后，经管医生应将术中情况告知病人或其委托人，根据具体情况将术后的注意事项详细告知病人或其委托人。

（10）改变手术治疗方案告知。病人在手术治疗过程中改变原定的手术治疗方案时，经管医生应及时把改变手术方案的原因和目的告知病人或其委托人，并再签订《知情同意书》。

（11）麻醉前后告知。手术麻醉前，麻醉师应向病人或其委托人作详细的麻醉前谈话，并签订《麻醉知情同意书》。病人手术后，麻醉师应根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代病人或其委托人。

（12）特殊检查（治疗）告知。特殊检查（治疗），特别是创伤性操作前、后，经管医师应向病人或其委托人作详细的告知，并签订《特殊检查（治疗）同意书》。

3、自动出院或转院告知

因病人或其委托人的原因，病人自动出院或转院时，应告知病人或其委托人自动出院或转院的风险和后果，并签订《医患沟通记录》。

4、出院时告知

填写好出院记录，并交给病人或其委托人一份出院记录，告知出院诊断、诊疗经过、出院医嘱。

六、特殊的告知

1、申请医疗告知。对急诊、危重患者，拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由经治医师提出医疗处置方案，写一申请有创操作、治疗(手术)报告

书，经科室领导签署意见后，报医务科或院领导批准实施。报告内容包括病情的危重情况、处理的重要性和必要性、病员或家属无法签字的事由等。

2、拒绝医疗告知。患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，由主治医师以上人员向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任，并详细记录，由经管医师和病人或其委托人签字。

3、病理告知。因病理冰冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，应签订《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书》；对临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者的委托人补签订《手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书》。

4、尸检的知情同意告知。对死亡患者需要尸检的均应由医务人员向患者的委托人提出尸检要求，履行签订《尸检知情同意书》；对拒绝尸检的，应由患者的委托人在病历上签署意见；对拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况记录在病历上。患者的委托人对患者的死因有异议的，必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。若患方拒绝或拖延尸检的，经办医师应及时告知对方超过尸检规定时间，影响对死因判定的，医院不承担责任。