乙肝疫苗知情同意书

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【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称 乙肝疫苗

甲乙肝联合疫苗

接种费用

免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。 自愿自费

接种禁忌

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项

家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

我同意选择接种：①免费乙肝疫苗□；②收费国产10μg乙肝疫苗□；③收费进口10μg乙肝疫苗□；④收费国产20μg乙肝疫苗□；⑤收费进口20μg乙肝疫苗□；⑥收费60μg乙肝疫苗□；⑦收费甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”），并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

监护人/受种者（签名）：日期：年月日医护人员（签名）：日期：年月日

广东省卫生和计划生育委员会制发

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