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内容：肺结核

概念

肺结核是由结核分枝杆菌侵入肺部引起的感染性疾病，约占全身肺结核病的90%。临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、午后低热、夜间盗汗、乏力。

原因

客观原因：HIV感染的流行、多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长、移民。

主观原因：缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。

病原学

结核分枝杆菌

种属：放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。

分类：人型、牛型、非洲型和鼠型４类。

生物学特性

１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。

２．抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。

３．生长缓慢：增代时间为14—20小时，培养时间2—8周。

４．抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热80度5分钟、95度1分钟或煮沸100度5分钟可杀死；5%石炭酸需24小时，1.5%煤皂酚溶液需较长时间；70%酒精最佳，需2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下2—7小时，10W紫外线灯距照射物0.5—1cm30分钟。

５．菌体结构复杂

类脂质：占50—60%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关

蛋白质：诱发皮肤变态反应

多糖类：与血清反应等免疫应答有关

流行病学

我国疫情：高感染率、高肺结核患病率、高耐药率、死亡人数多、递降率低、中青年患病多、地区患病率差异大、实施DOTS项目的地区患病率低。

1.传染源：继发性肺结核、大量排菌（直接涂片法查出）、微量排菌（直接涂片法阴性，培养阳性）。

2.传播途径：飞沫传播，通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播。

3.易感人群：自然抵抗力与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。

4.影响传染性的因素：与排除菌量多少、空间微滴密度、通风、接触的密切程度和时间长短、个体免疫力有关。通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。

临床表现

症状

1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血（1/3—1/2患者）、胸痛（胸膜性疼痛）、呼吸困难（干酪性肺炎和大量胸腔积液）。

2.全身症状：午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。

体征：病变范围较小时可没有任何体征。渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征。较大空洞性病变，支气管呼吸音。较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。

肺结核诊断

一．诊断方法

1.病史和症状体征

2.影像学诊断

3.痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核

4.痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。

5.纤维支气管镜检查

6.结核菌素试验

方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。48—72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性；5—9mm弱阳性；10—19mm阳性；＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。

以下情况不能排除结核病：

感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。

营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。

二、肺结核的诊断程序

1.可疑症状患者的筛选

2.是否为肺结核

3.有无活动性

活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。

无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。

4.是否排菌

三、肺结核分类标准和诊断要点

1.原发型肺结核

2.血行播散型肺结核

3.继发型肺结核

4.结核性胸膜炎

5.其他肺外结核

临床表现

（一）原发型肺结核：原发灶吸收较快可不留痕迹。Ｘ线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）。

（二）血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核：起病急，持续高热，中毒症状重。约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难、全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大，有时有皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈强直等脑膜刺激征，眼底检查约1/3患者可发现脉络膜结核结节，部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳性。

（三）继发型肺结核

空洞型肺结核：多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。

化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合。

护理问题、措施

1.活动无耐力：与疾病有关

预期目标:病人虚弱，疲乏症状消失

护理措施：鼓励患者充分卧床休息。根据病人的需要把常用生活用品及常用物品（如床头铃）放在病人容易拿到的位置。根据病情或病人的需要提供便盆，减少能量消耗。责任护士多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予适当的帮助。在病人休息时间避免不必要的操作和探视。

2.焦虑：与健康状态及环境改变有关

预期目标：病人焦虑减轻

护理措施：认识到病人的焦虑，告之患者合理的化学药物治疗可使病灶内的细菌消失，最终达到治愈目的。耐心向病人解释病情，消除紧张心理使其能积极配合治疗。解释输液、吸氧、监护的作用。向病人介绍住院环境，消除病人的陌生和紧张感。经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。如果病人由于呼吸困难，可以使用其他非语言交流如手势交流的方法。

指导病人使用放松技术：如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。

3.知识的缺乏：患者岁数较大，对疾病及治疗方法不熟悉有关

预期目标：病人了解疾病的症状，能配合治疗。

护理措施：指导病人及家属呼吸道隔离（严禁随地吐痰，床旁可放置餐巾纸及塑料袋，患者打喷嚏、咳嗽时要用多层餐巾纸捂住口鼻，然后将纸放入医疗废物桶；接触痰液后须用流动水彻底清洗双手；病房紫外线消毒每天两次；护理病人的家属须戴口罩)。指导病人及家属以下内容：①结核病的临床表现和传染途径；

②结核病持续用药时间；③配合治疗的重要性；④定期复诊、按时服药。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

4.营养失调：低于机体需要量与疾病引起的代谢需要量增加有关

预期目标：病人体重相应增加

护理措施：鼓励病人进食，饮食应补充肉、蛋、奶等富含动、植物蛋白的食物，每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。给病人讲解摄取充足营养物质对保持和恢复身体健康的重要意义。

5.潜在并发症：咯血

预期目标：病人不发生咯血

护理措施：安慰患者，避免情绪紧张。

告知患者咯血时勿屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。及时备好抢救药品及器械。协助患者采取舒适的患侧卧位或半卧位，保持呼吸道通畅，嘱患者轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察患者是否出现胸闷、憋气、口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等窒息表现，一旦出现，立即取头低足高体位，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部血块，清除和吸引咽部及气管内积血，必要时吸痰管进行机械吸引，做好气道插管或气管切开的准备及配合工作，以尽快解除呼吸道阻塞。对极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静药、止咳药。若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进易消化、温凉高蛋白，高热量等营养丰富的流质或半流质饮食。保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。