脑卒中病例
病例一
患者陈亚勤，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg，有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。
专科检查，神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+），左踝阵挛（+），肌力（MMT）：左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2级，腕屈曲1级；左下肢：髋屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸0级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级，左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0°时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。ADL（MBI）：60分（吃饭10分，穿衣5分，大小便各10分，上厕所5分，床椅转移15分，平平地走5分。辅检：头颅MRI：右侧基底节区出血。
初步诊断：1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。诊断依据：1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持；4、左巴氏征（+）。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。
病例二
患者徐建明，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38ml，测血压180/130mmhg，于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开
治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg，尼群地平10mg，血压控制在140/90mmHg；有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。
专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢-手-右下肢）：III-II-II；坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）；ADL评分30分（大小便控制各10分，进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病III级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体：Brunstrom分级：III-II-II；3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT 可鉴别。
病例三
患者杨善武，男性，64岁，因右侧肢体活动不利伴言语障碍40天入院。患者于2011年4月4日10:30扫墓时，右侧肢体无力，在家人扶持下行走，言语不能，遂被送至医院。查体：150/80mmHg，行头颅CT示：颅内未见任何病灶，予其改善循环不良对症处理后，4月5日患者右侧上肢完全瘫痪，右下肢无法站立，复查头颅CT：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，予对症处理后，遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障碍，为改善功能入住我科，入院留置导尿，大便干结。查体：T38.8℃，P75次/分，R：17次/分，BP：120/60mmhg，发育正常，营养中等，神志清，精神可，轮椅推入病房，查体合作。
专科检查：神志清，言语不费力，流畅度欠佳，理解部分障碍，有口面部以及手意念运动性失用。坐位平衡3级，立位平衡1级。Brunstrom分级：右上肢-右手-右下肢：II-I-III。肌张力正常；被动关节活动度正常，右膝腱反射亢进，右侧babinski（+），浅感觉基本正常；肌力（MMT）：右上肢肱二头肌1级，伸膝和屈髋肌3级，ADL评分25分（大便、床
椅转移各10分，进食5分）。初步诊断：脑梗死，右侧偏瘫、言语障碍。
诊断依据：1、患者右侧肢体不利伴言语障碍入院2、查体Brunnstrom右上肢-右手-右下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。3、检示：右侧半高密度影。鉴别诊断：脑出血相鉴别，脑出血导致，既往有高血压史，同时，头颅CT示：高密度影。
病例四
患者袁存喜，男性，67岁，因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余”入院。患者家属诉2011年1月9日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清，在当地医院诊断为“左基底节区脑出血”，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术”。术后转入ICU，神志清醒后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难，曾入住我科行康复治疗，症状稍有缓解。现为进一步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有便秘，小便偶有漏尿，饮食尚可，睡眠一般。有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氯地平控制良好；有糖尿病史2月，口服二甲双呱控制尚可；有肺结核病史10余年，无治愈；有冠心病史；前列腺增生；左肾多发结石病史，否认药物食物过敏史。入院查：T36.6℃ P78次/分 R18次/分 BP140/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入，查体基本合作。
专科检查情况：神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、关节活动度未见明显异常。右侧肢体Brunstrom分期：右上肢-手-下肢II-IV-II级。肌张力（改良ashworth）：右屈肘肌1级，右前臂内旋1级，余未见明显异常。关节活动度未见明显异常。坐位平衡2级，站位平衡1级。右侧踝阵挛（+），巴氏征未引出；ADL（改良barthel 指数）20分（大便10分，小便5分，进食5分）。辅助检查：头颅CT（大丰市人民医院，2011-01-09,100644）：左基底节区脑出血破入脑室。目前诊断：脑出血恢复期，右侧偏瘫，失语症。诊断依据：1、右侧肢体活动不利伴言语不畅3月余 2、高血压病史 3、右侧肢体Brunstrom分期右上肢-手-下肢：II-IV-III级 4、影像学证据以及患者诊疗病史。鉴别诊断：脑梗塞：影像学可明确诊断。
最新脑卒中病例
病例一 患者陈亚勤，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其间，曾于常州当地康复医院康复一月，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，有高血压病史2年余，平时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg，有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼耳口鼻无特殊，颈转无敌抗，未及肿大甲状腺，胸廓对称无畸形，心肺无特殊，腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。 专科检查，神清，听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。可在一人辅助下步行，浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+），左踝阵挛（+），肌力（MMT）：左上肢：肩前屈、外展2级，肩后伸0级，肘屈2级，肘伸1级，腕伸2级，腕屈曲1级；左下肢：髋屈伸3级，膝屈3级，伸4级，踝背伸0级，跖屈2级。肌张力（mA）：左屈肘肌1+级，左伸肘肌1级，左腕伸肌1级，左指屈肌1+级，左小腿三头肌1级，关节被动活动度：左踝背伸至0°时受限，坐位平衡3级，立位平衡2级。左侧Brunnstrom分级：Ⅲ-Ⅱ-Ⅳ。ADL（MBI）：60分（吃饭10分，穿衣5分，大小便各10分，上厕所5分，床椅转移15分，平平地走5分。辅检：头颅MRI：右侧基底节区出血。 初步诊断：1、脑出血后遗症，左侧偏瘫；2、继发性癫痫；3、高血压病。诊断依据：1、因右侧肢体活动不利二年余入院；2、病史明确；3、辅检支持；4、左巴氏征（+）。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别。
脑卒中等疾病康复治疗病案分析
: 男性患者，62 岁，既往有2 型糖尿病病史，因"突发左侧肢体无力2 天"为主诉入院。: ;目前患者病情稳定，体征: BP 130/80mmHg ，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，j ;咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力2; ;级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力3 级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征(+)oj f 脑CT 示:右侧内囊区脑梗死。! ;问题4 1.请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定? 1 1 2. 写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法 病案讨论: j 1. 对患者目前的功能情况进行康复评定应包括: ; i (1)运动功能坪定:肌张力评定、Fugl-Meyer 评定法: ! (2) 日常生活能力坪定: Barthel 指数: ; (3) 构音障碍坪定。! ! 2 脑卒中急性期的具体康复治疗方法: ! ; (1) 患者病床在病房中的合理位直:应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进; ;行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。; ! (2) 保持床上卧住的正确姿势。; : (3) 维持关节活动度的训练。; ( (4) 上肢自我辅助训练: Bobat忡定法握手训练。; (5) 转移动作训练:可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅的转移等。j 病案分析: j 男性患者，45 岁。4 日前因车祸造成颅脑损伤，经手术治疗生命体征稳定。现患者处; ;于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查:体温j ; 36. 州，呼吸28 ;YJ 分，脉搏95 ;YJ 分，心率95 ;.大/分，血压138/98mmHg ，神经系统查体:意; :识模糊，双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力1 级，下肢肌力2 级，右侧肢体肌力肌张力1 :正常，左侧膛反射减弱，左下肢巴氏征( + ) ，脑膜剌激征( + ) ，血象检查:WBC8.ox109/L ，: :中性粒细胞比例上升，尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑CT 检i j 查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损。; :问题? 1.请给出上述案例的临床诊断? ! 2. 请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定? : 3 请给出康复治疗计划j?
中风疑难病例讨论
2012年第四季度疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年12月20日16：00 地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员： 患者姓名：张大吉性别：男年龄：55岁病历号：01201203 诊断：脑梗塞后遗症 讨论记录： 主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史： 患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病高危组；查体：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。 主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好
哪些配合？ 护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果： 1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。 2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。 3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。 4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。 5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。 6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。 7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。 8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。 9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。 10.手的实用性：左手完全残废手。 护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。 2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。
脑卒中疑难、危重病例讨论制度
遂宁市第一人民医院 脑卒中疑难、危重病例讨论制度 脑卒中疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定 最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 1、脑卒中疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊卒中病因的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、脑卒中疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行脑卒中疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经
过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级脑卒中疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、脑卒中疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。 六、经管医师将讨论内容进行归纳整理计入记录中，一式两份，一份附病历存档，一份存科室《脑卒中疑难、危重病例讨论本》备查。讨论情况记录在“病例讨论记录”中，主持人审签。
【上海市松江区2001―2007年脑卒中病例分析】 脑卒中病例分析
【上海市松江区２００１―２００７年脑卒中病例分析】脑卒中病例分析 文章编号：1004-9231(2008)08-0417-02 脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有极高的致残率和较高的致死率，是我国近年来主要的致死原因之一。随着人口老龄化进程的加快和人群中“三高”病人的增加，防止脑卒中的发病迫在眉睫。我们对松江区2001―2007年脑卒中发病和死亡状况进行分析，旨在为今后脑卒中的防制工作提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 人口资料由松江区公安局提供。松江区居民2001年为496 714人，2007年为537 428人，增长7.58%；老年人口(≥65岁)占总人口的比例由2001年的12.65%增加到2007年的13.55%。根据“上海市心脑血管病防治点工作手册”[1](手册)所规定的报病网络对松江区居民发生的脑卒中事件逐级上报，由松江区疾控中心专职医生每月进行收集、登记、双重核实、汇总。区疾控中心每年查漏报2次，漏报率[2]对发病率和死亡率进行标化。 2 结果 2.1 发病率及变化趋势
松江区2001―2007年居民脑卒中年平均发病率为251.63/10万(标化发病率为130.41/10万)，其中男性发病率为259.29/10万(标化发病率为153.99/10万)，女性为244.14/10万(标化发病率为111.17/10万)，男性发病率高于女性。男女发病率均随着年龄增加而增加(表1)。标化发病率总体呈下降趋势；病人复发率呈上升趋势(表2)。各种脑卒中的发病率从高到低依次为脑血栓形成、未分型卒中、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血。 2.2 死亡率及变化趋势 松江区2001―2007年居民脑卒中的年平均死亡率为 123.26/10万(标化死亡率为60.51/10万)，其中男性死亡率为126.47/10万(标化死亡率为78.19/10万)，女性死亡率为 120.11/10万(标化死亡率为48.84/10万)。男女死亡率均随年龄增长而增加，尤以65岁及以上死亡率增加明显，男性死亡率高于女性(表3)。自2004年开始标化死亡率开始下降(表4)。各种脑卒中死亡率从高到低依次为未分型卒中、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血。 3 讨论 上海市松江区居民2001―2007年脑卒中年平均发病率为251.63/10万，年平均死亡率为123.26/10万。无论发病率或死亡率男性均明显高于女性，男女发病率和死亡率均随着年龄的增长而上升，尤以65岁及以上人群上升较快，与国内报道一致[3，4]，说明卒中的发病和死亡以老年人为主。随着年份的推移，发