2、重大危险源安全监理巡视检查记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表

工程名称：施工单位：

日期：年月日

重大危险源工程名称及部位：

巡视、检查内容：

1．专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督已到位□未到位□2．执行专项方案及强制性条文符合□基本符合□不符合□3．安全技术交底已进行□未进行□4．检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□

存在问题：

处理意见：

□

备注：

巡视检查安全监理人员：

记录人签字：

重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表

作业/

设施

危险源监理监控点监理措施强制性条文依据

基坑工程

基坑

支护

围护结构施工质量。

（1）围护结构施工方案，超过5米应经专

家论证。

（2）检查特殊作业人员上岗证。

（3）检查操作人员安全技术交底情况。

（4）旁站监理钻孔灌注桩、深层搅拌桩、

SMW工法、土钉墙等围护结构施工。

监理巡视检查记录表

巡视检查记录表工程名称：深圳市*******工程**标段编旦号: 巡视工程部位或工序：**栋主体工程钢筋及混凝土施工施工单位：*******工程有限公司

⑥电渣压力焊工（龙** 083122***4500**56 ）; 以上所有操作证均在使用期内；（3）现场施工人员有钢筋工38人、木工20人。 3、施工机械大型机械设备D*栋南侧偏西位置3号塔吊一台；D*栋西侧施工电基础已经施工完毕，现在还未安装；钢筋加工场有电动直螺纹套丝机（型号：HGS-40 2台、钢筋弯曲机（型号：GJ7-40）3台、调直切断机（型号：GT4-14 1台、切断机（型号：GQ40FA-40 2 台、钢管除锈油漆机（型号：DF-A48-AB）1台；所有施工机械进场、安装验收及使用等均符合要求和规定，满足施工要求；所有施工机械运转正常，无异常情况发生。 4、检验批及分项工程检查（1）钢筋工程： D*栋低区^一层楼面梁板（轴线范围：D*-12/D*-J/D*-33/D*-A ）钢筋工程安装存在问题：①D*-16/D*B轴线处悬挑梁面筋长度不符合要求；② D*-B轴线偏南2160处消防楼梯悬梁钢筋未绑扎；③D*-22/D*-27/D*-31轴线交D*-A轴线处阳台侧壁钢筋均未设置底筋；④部分客厅板筋间距不符合要求；⑤D*-16/D*-E轴线部位加强筋未按设计要求的 5 ① 14@100（L=2000）绑扎； D3栋高区七层墙柱（轴线范围：D*W-A/D*W-1D*W-S/D3-J/D*-11/ D*-B/D*W-6 ）钢筋安装工程存在问题：①轴线D*W-P/D*W-6处暗柱与轴线D*-7/D*-G/D*-F处剪力墙纵向钢筋电渣压力焊接头均有个别焊包不饱满，钢筋纵肋未对齐的问题；②轴线D*-8/D*-H 处有2跟柱筋偏位达30mm （2）模板工程： D*栋低区^一层（轴线范围：D*-12/D*-J/D*-33/D*-A ）楼面梁板模板存在问题： ①部分模板拼接部位间隙过大；②部分梁底模板空洞未封堵；③部分客厅板模板不平整； D*栋低区六层（轴线范围：D*-12/D3-J/D*-33/D*-A ）梁板模板于10月12日拆除完毕。该部位混凝土于9月19日浇筑完成，留置的同条件养护试块10月9日送检合格（报告编号：TF-20**10*69 ），10月11日施工单位报《混凝土拆模申请》GD2**1SZ005 □□，监理机构审核相关资料后同意其拆模。（3）混凝土工程： ①D*栋高区七层梁板砼浇筑已完成。

建设工程安全监理全套常用表格

《建设工程安全监理统一用表》目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表

项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27

重大危险源安全检查记录表.docx

精品文档重大危险源检查记录表单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查要解决的问题已解决。安全负责人：

单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查要解决的问题已解决。安全负责人：

单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。安全负责人：

单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。安全负责人：

单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容： 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：

3重大危险源巡查记录表

单位工程名称云溪大汉新城C地块 13-20#楼施工单位长沙市建设工程集团有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 项目部检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）整改计划：(定人、定时间、定措施) 整改结果、整改完成时间：检查人：记录人：

单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、机械设备 2、脚手架 3、模板检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵 2、满堂脚手架无扫地杆 3、木工棚未采取防火措施，无消防器材整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：

单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、随意乱接电源，用电设备无接地装置 2、满堂脚手架的立杆间距不均整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上相关班组在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：

单位工程名称金谷湾住宅小区工程施工单位长沙市建设工程集团有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板 4、高处作业检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、有的地方未达到三级配电，二级保护，保护接地、接零混乱 2、外架的连墙杆未一柱一拉，洞口防护无防护 3、模板上堆料不均匀 4、高处作业的人员未系安全带整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上四点相关班组在明天整改完毕整改结果、整改完成时间：整改合格施工员：安全员：监理工程师：

监理安全巡视记录[完整版]

监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；

监理现场安全巡检记录表---范本

溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程监理安全巡检记录

表南京平川工程项目管理有限公司监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司检查部位

检查记录：处理意见：记录人：复查意见：复查人：复查日期：年月日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程检查单位福建泉宏工程管理有限公司

检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年2月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程

检查单位福建泉宏工程管理有限公司检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方；记录人：复查意见：复查人：复查日期：2012年3月6日监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：

安全监理巡视检查记录表

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：01 巡视部位配电楼桩基础施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不符合要求。 2施工现场杂物乱堆需清理。监理有关措施要求施工方进行整改

早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视时间巡视监理人员（签名）：冯明杰封超

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：02 巡视部位施工现场施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5开关箱，电器元件符合要求。 6临边设计防护，防护严密。

现场存在的问题 1工地上仍有人不戴安全帽，中午仍有人在喝酒，上班不按规范操作。 2宿舍内有几间发现煤气灶私烧。监理有关措施要求施工方进行整改巡视时间早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超

安全监理巡视检查记录表工程项目名称：110KV直埠变电站编号：03 巡视部位围墙基础施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2基础开挖设置安全坡符合要求 3电力排管预埋符合规范要求 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5临边维护措施到位。现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不符合要求。监理有关要求施工方进行整改

重大危险源安全检查记录表

检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查要解决的问题已解决。

检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查要解决的问题已解决。

检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。

检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。

检查内容: 1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工检查内容:

1、土方工程 2、临时用电 3、三宝四口 4、机具操作 5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。整改结果：经检查对平刨机防护找进行加固，整改到位。检查内容: 1、土方工程

监理现场安全巡检记录表

三穗县第四中学建设项目监理周安全巡检记录贵州正航建设咨询有限公司

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目监理单位贵州正航建设咨询有限公司检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。记录人：杨秀乾复查情况：要求施工单位一周内整改完成。记录人：杨秀乾抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 19日工程名称三穗县第四中学建设项目监理单位贵州正航建设咨询有限公司检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。记录人：杨秀乾复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。记录人：杨秀乾抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）

监理安全检查记录表(20200625041153)

施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。

施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。

重大危险源安全监理巡视检查记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表

重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：

作业设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式塔式起重机塔吊安装与拆除（1）安拆单位资质；（2）塔吊基础验收；（3）塔吊使用年限；（4）安装时的天气条件；（5）变幅指示器、力矩限制器、起重量限制器等安全保护装置；（6）电气设备；（7）附着装置；（8）塔吊的四限位二保险是指：四限位：力矩、超高、变幅、行走限位；二保险：吊钩保险、卷筒保险。（1）审查安拆单位的专项资质证书。（2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作业防碰撞措施、外电防护措施。（3）安装、拆除均应报主管部门备案。（4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质的机构评估合格后方可使用。（5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情况。（6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告（≥C30）等资料是否符合施工方案。（7）检查基础节不能用标准节代替，不得重复使用。（8）检查安装作业应在白天进行，六级以上大风时应停止安装。（9）督促施工方报审《施工机械、安装设施验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量检测报告》。（10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001：（1） 4.4.6条（2） 2.0.9； 4.1.8；（3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17；塔吊加节（1）加节时的天气条件；（2）加节后的自由高度。（1）检查加节作业是否在白天进行，四级以上大风应停止加节。（2）检查加节后的自由高度是否符合施工方案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加节）验收记录表》。吊装作业（1）操作人员持证上岗；（2）吊装安全事项；（3）维修保养。（1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。（2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其他违章吊装情况。（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001：（1）2.0.1；4.1.5；（2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊卸料平台

监理现场安全巡检记录表

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期工程名称先锋实验学校检查单位项目监理组检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：处理意见：复查意见：复查人：复查日期：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。记录人：复查意见：复查人：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方；记录人：复查意见：复查人：

监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查编号：施工单位检查日期工程名称检查单位检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、塔吊、制作场工棚、施工用电等检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设；记录人：复查意见：

监理安全巡视检查记录表

监理安全巡视检查记录表施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道，上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。

7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。

3重大危险源巡查记录簿表

单位工程名称颐景名苑一期1#楼施工单位长沙市建设工程集团有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 项目部检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单）整改计划：(定人、定时间、定措施) 整改结果、整改完成时间：检查人：记录人：

单位工程名称颐景名苑一期施工单位上海世方建筑工程有限公司检查日期12月27日检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、机械设备 2、脚手架 3、模板检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、拉丝机开关箱内漏电保护器失灵 2、满堂脚手架无扫地杆 3、木工棚未采取防火措施，无消防器材整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上三点相关班组及材料部门在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：

单位工程名称颐景名苑一期施工单位上海世方建筑工程有限公司检查日期检查部门(公司、项目部、队、自检) 检查内容：(同时检查是否制订了定期安全检查制度、文明现场制度和季节性、节假日安全检查记录) 1、临时用电 2、脚手架 3、模板检查意见：（对重大事故隐患另附整改通知单） 1、随意乱接电源，用电设备无接地装置 2、满堂脚手架的立杆间距不均整改计划：(定人、定时间、定措施) 以上相关班组在明天整改完毕整改结果：整改合格施工员：安全员：监理工程师：

重大危险源巡查记录表

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重大危险源安全检查表

危险化学品重大危险源检查表

单位：平顶山煤业（集团）许昌首山焦化有限公司日期：二O一六年元月

重大危险源（甲醇、二甲醚）安全检查表检查项目检查内容检查标准检查方法或依据备注重大危险源区域检查重大危险源罐区是否有脏、乱、差、锈、漏等现象重大危险源罐区无脏、乱、差、锈、漏现象现场检查检查结果见重大危险源检查记录重大危险源区域是否有杂物、杂草等易燃物重大危险源区域无杂物、杂草等易燃物现场检查重大危险源区域走梯、护栏、平台，是否清洁、是否有严重锈蚀，开焊等现象重大危险源区域走梯、护栏、平台清洁，无严重锈蚀，无开焊等现象现场检查重大危险源区域应急照明是否完好重大危险源区域应急照明完好现场检查车辆进入禁火区是否有阻火器车辆进入禁火区需有阻火器现场检查罐区阀门是否关闭自如，无泄漏，润滑是否良好罐区阀门关闭自如，无泄漏，润滑良好现场检查重大危险源区域警示牌、标识是否齐全完好重大危险源区域警示牌、标识齐全完好现场检查重大危险源法兰、配管及附属设施，是否有松动、渗漏、损坏、腐蚀等现象重大危险源法兰、配管及附属设施，无松动、无渗漏、无损坏、无腐蚀现场检查车辆停好后是否熄火，启动钥匙是否拔出车辆停好后熄火，启动钥匙拔出现场检查接地线是否接连接良好，装车鹤管是否对接完好，有无渗漏接地线接连接良好，装车鹤管对接完好，无渗漏现场检查

是否有装车记录有装车记录现场检查设备设施检查易燃品储罐降温等安全设施是否完好易燃品储罐降温等安全设施完好现场检查防雷、防静电设施，连接是否良好、是否符合要求防雷、防静电设施，连接良好、符合要求现场检查消防设施是否完好，消防站及附属设施是否完好，是否无泄漏；消防通道是否畅通消防设施完好，消防站及附属设施，完好，无泄漏，消防通道畅通现场检查可燃气体检测仪是否完好，在线监控是否完好可燃气体检测仪完好，在线监控完好现场检查安全阀是否定期校验安全阀定期校验（以铭牌标示的日期为准）现场检查呼吸阀是否通畅呼吸阀能够正常使用，无堵塞现象现场检查工艺技术参数巡查是否按照要求定时巡检甲醇罐观察储量、温度、压力是否正常是否按照要求定时巡检二甲醚罐观察储量、温度、压力是否正常按要求定时巡检甲醇罐储量、温度、压力正常按要求定时巡检二甲醚罐储量、温度、压力正常现场检查巡检记录其它应急预案是否按时演练、记录是否完整，人员是否熟练掌握应急处置措施应急预案按时演练、记录完整，人员熟练掌握应急处置措施现场检查操作人员是否按规范穿戴劳保用品，是否出现脱岗、睡岗现象操作人员按规范穿戴劳保用品，无脱岗、睡岗现象现场检查

监理安全巡查记录表

XXXXXXXXX监理咨询有限公司安全检查记录表工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

安全巡查纪录表工程名称：施工单位：监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。

1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司

监理安全月度检查

赤峰变220kV变电站扩建工程监理质量检查记录赤峰蒙东电力工程监理有限公司赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月

监理安全检查记录表编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅检查范围：施工现场安全保护措施现场检查情况：（1）、现场料具存放不整齐；（2）、安全护栏部分地方连接不牢固；以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：

安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日检查组长审核意见：签名时间年月日

监理安全检查记录表编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅检查范围：施工单位安全资料审查现场检查情况：（1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确；（2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善；以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司签字：盖章：

安全检查整改回复单编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。整改单位负责人签名施工项目部时间年月日检查组长审核意见：签名时间年月日

监理安全检查记录表格模板

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查

监理安全检查记录表格

监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：十一、施工用电检查