(完整word版)美容整形外科手术知情同意书
保定现代女子医院
美容整形外科手术知情同意书
患者性别年龄身份证号码
住院日期病案号床位婚姻状况
术前形态：（附照片）
临床诊断：治疗目的：
手术方案：麻醉方案：
本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：
1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求；
2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。
3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样；
4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；
5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。
6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。
手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；
2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明；
4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术；
5、局部皮肤的色素沉着：
6、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
胸外科手术分级
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科手术授权目录人员名单 2013年6月
文山州人民医院胸外科心脏大血管外科手术授权分级标准 胸外科 一级手术 1、胸腔闭式引流术 2、胸壁伤口清创缝合术 3、胸腔穿刺术 4、术口二期缝合术 5、浅表淋巴结切除术 二级手术 1、胸壁良性肿瘤切除术 2、胸壁结核病灶切除术 3、脓胸开放引流术 三级手术 1、肋骨骨折切开复位内固定术 2、血气胸开胸探查术 3、肺修补术 4、胸廓成形术 5、全肺、肺叶、肺段、肺楔形切除术 6、低、中位食管癌根治术 7、纵膈肿瘤切除术 8、胸腔镜手术 9、肺大泡切除术 10、脓胸纤维板剥除术 11、气管袖状切除术 12、膈疝修补术 13、食管憩室切除术 14、食管裂孔疝修补术 15、膈肌破裂修补术 16、胸导管结扎术 17、胸膜切除术 四级手术 1、气管隆突重建术 2、肺减容术 3、高位食管癌根治术 心脏外科 一级手术
精品文档 1、 二级手术 1、心包切、开窗开引流术 三级手术 1、心脏破裂修补术 2、动脉导管未闭结扎术 3、心包穿刺术 4、心包置管引流术 5、房间隔缺损修补术 6、室间隔缺损修补术 7、二尖瓣置换术 8、主动脉瓣置换术 9、三尖瓣成形术 10、左心房血栓切除术 11、左心房折叠术 12、左心耳结扎术 13、心脏起搏导线置入术 14、心脏粘液瘤切除术 15、部分性心内膜垫缺损矫治术 16、二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术 17、胸内大血管损伤修复术 18、主动脉窦瘤破裂修补术 19、法四、法三矫治术 18、部分性肺静脉异位引流矫治术 四级手术 1、完全性心内膜垫缺损矫治术 2、主肺动脉间隔缺损修补术 3、心脏移植术 4、完全性肺静脉异位引流矫治术 5、冠状动脉搭桥术 血管外科 一级手术 1、经皮深静脉穿刺置管术 二级手术 1、下肢静脉性溃疡经皮缝扎术 2、血管缝合术 三级手术 1、下腔静脉滤器植入术 2、股动静脉切开取栓术 3、静脉、动脉内溶栓术 4、四肢动脉支架置入术
外购药品管理制度、知情同意书
外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期
进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。
医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：
上睑下垂矫正术手术知情同意书
丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
常见胸外科手术操作记录
左胸弓上吻合 1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第6、7肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连:胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜与肋间肌，将肺稍下压, 钝性或锐性结合分离粘连。 3、探査:游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜，仔细探查肿瘤得大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃:用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探査腹部（特别注意贲门周湫肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处得淋巴结有无转移）船胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带，将胃短动脉分支一一钳夹切断，结扎。将胃向上、前翻, 尿露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。 8、游离食管:胃游离完毕，用两把Kocher钳钳夹贲门，切断，用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管，途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时，用手指进行钝性分离食管周用组织，在锁计下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓，从弓上将食管拉出。 9、吻合:将胃从腹腔提岀，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上，在肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm得切口，将钉槽头放入食管腔内，结扎紧荷包缝线，距荷包缝线以下约0 .5 cm处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm得小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预立吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退岀吻合器，检查食管及胃得残端完整。将胃管放入胃内，缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸:将胃置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4针，使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7号线线间断缝合膈肌切口，于腋中线第7、8肋间，安置32号胸腔闭式引流管,4针7 号丝线缝合上下肋件，逐层关胸。 左胸弓下吻合 1、右侧卧位，于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口，经第6、7肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连:胸腔内见广泛粘连，小心切开胸膜，钳夹并提起壁层胸膜与肋间肌，将肺稍下压, 钝性或锐性结合分离粘连。 3、探査:游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜，仔细探查肿瘤得大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃:用两把血管钳提起膈肌，用电刀切开，然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探査腹部（特别注意贲门周湫肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处得淋巴结有无转移）船胃大弯切开胃结肠韧带，保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带，将胃短动脉分支一一钳夹切断，结扎。将胃向上、前翻，暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉，将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7号线双重结扎。 8、游离食管:胃游离完毕，用两把Kocher钳钳夹贲门，切断，用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管，途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。 9、吻合:将胃从腹腔提岀，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上，在肿瘤上方5?6 cm处，绕食管全周作荷包缝合，于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm得切口，将钉槽头放入食管腔内，结扎紧荷包缝线，距荷包缝线以下约0 .5 cm处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm得小口，吸净胃内容物后，在胃底最高点预立吻合部位，用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退岀吻合器，检查食管及胃得残端完整。将胃管放入胃内, 缝合胃前壁切口，浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸:将肖置于食管床，缝合纵隔胸膜3?4针，使之包埋于纵隔内，仔细检查胸、腹腔无出血、漏
药物使用知情同意书
药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书 科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》， 请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。 5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其 它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明： 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它：
常见胸外科手术操作记录(严选优质)
左胸弓上吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。 左胸弓下吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在
(完整word版)医疗知情同意书汇编
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
抗癌药物治疗知情同意书
宜丰县中医院 抗癌药物治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 诊断： 诊断依据： 患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。 由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。常见毒副反应如下： 1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。 2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。 3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。 4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。 5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。 6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。 7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。 8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。 9、其他：包括某些远期毒性等等。 对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。本文书具有法律效力。 病人或家属 （或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属 （或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________ 年月日
(完整word版)美容整形外科手术知情同意书
保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分
自带药品知情同意书
患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日
新版胸外科技术操作目录及规范-新版-精选.pdf
《胸外科技术操作目录》 1.胸腔闭式引流术 2.胸腔穿刺术 《技术操作规范》 见下一页
胸膜闭式引流术考核表 考生姓名：考号： 项 目 内容要求分值扣分评分要点 操作前准备核对患者，了解病史，测生命体征，阅读影像片或超声检查， 确定有置管指征，排除禁忌 10 不全面酌情扣分 向患者家属说明目的及可能引起的感觉取得同意及合作，签署 同意书 5 体位：一般取半卧位 5 置管部位标记： 气胸引流取患侧锁骨中线第2肋间 液胸引流取患侧腋中线第7、8肋间 10 注意要作标记 物品准备：胸外切缝包、无菌手套、注射器、麻醉用药、消毒 用品、胶带、胸引流管、胸引流瓶（注入生理盐水） 10 物品准备是否齐全；胸 引流瓶注生理盐水是 否符合标准 操作程序与步骤洗手，戴口罩、帽子 5 开包检查：打开胸外切缝包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达 标准色，检查包内物品是否齐备 5 开包过程注意无菌操 作 消毒、铺巾：用0.5%的碘伏棉球在切口周围皮肤由内向外消毒， 范围15cm，2-3遍，铺洞巾 5 局部麻醉：核对和抽取麻药，用2%利多卡因在下一肋骨的上 缘的置管点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉 5 注意核对麻药与会抽置管：做一长约2cm的皮肤切口，插入血管钳分开各肌层，再 沿肋骨上缘进入，最后分开肋间肌进入胸膜腔，置入较大的有 侧孔的橡胶管。引流管插入胸腔的长度一般不超过4-5cm，外 端连接到胸腔引流瓶的接管。 15 观察与调整：若胸引管内水柱高出水面4-10cm并随着呼吸上 下波动，表示引流管通畅；若水柱不动，提示不通，需要改变 引流管方向和深度。 10 未观察者扣10分缝线固定引流管：缝合、固定引流管于胸壁，盖以无菌纱布， 胶布固定。 5 置管后问诊交流，观察引流情况，嘱患者卧床休息，测生命体 征。书写记录。 5 器械及医疗垃圾的处理。 5 注：口述处均可考官提醒 总分：考官：
脊柱肿瘤手术知情同意书
****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如 症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重 引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可 能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发
家庭静脉输液治疗知情同意书
家庭静脉输液治疗知情同意书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。 二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。 三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。 四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。 五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全
民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理. 七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。 在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。 患者(或代理人)签字: 时间 医生/护士签字：时间: 静脉穿刺情况： 1、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：时间: 2、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：时间: 3、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：时间: 4、静脉穿刺时间：医护人员离开时间： 患者(或代理人)签字:
整形术前知情同意书
整形术前知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一、整形手术禁忌证 。严重精神异常 。严重心理障碍 。严重心、肺、肾功能不全 。严重血液病 。注射部位感染 。妊娠期和哺乳期等。 二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月，若想保持疗效，需再次使用；玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年，若想保持疗效，需再次使用； 2. 注射后局部皱纹会明显减少，但并不会使局部皱纹全部消失，更不会永久保持疗效； 3. 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但2至3日内会消失； 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应； 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感，但会随药力的减弱在2至7日内消失； 6. 其他： 三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人； 2. 受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理； 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由受术方负责； 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。 四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或监护人同意，不向第三方披露受术者资料； 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意，不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果； 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果； 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗 六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、
胸外病历范文胸外科的典型病例
胸外病历范文胸外科的典型病例 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。 吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流
胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。 由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！ 胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。 病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书 药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。...感谢聆听... 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换. 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
(完整版)整形美容协议书(全)
乙方： （以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协 议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩 式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的 医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1. 韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分， （颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾 纹、额头 部）； 2. 针对每部位基础收费 10万元，全面部 60 万元； 3. 美容院长打板案例每部位 3万元，全面部 5 万元。 4. 如特殊情况，经双方同意后在不低于 8 万元每部位，仍可按双方 50%利润分配； 5. 如客户对标准收费达不成协议，低于 8 万元，以每 0.5 万元为一个单位，乙方自动下调 5%的利润 分配。低于每部位 6 万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1. 韩式苹果肌 10 万元； 2.韩式下颌术 10万元； 3.韩式富贵脸 10 万元； 4.韩式隆鼻术 8 万元； 5.韩式双眼皮 3万元； 6.韩式眼袋术 3 万元； 7.韩式美眉术 3 万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按 50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基 础上八折优惠操作手术， 也可按各 50%的利润分配方案执行， 如低于八折收费标准乙方利润自动下调 5% 如收费标准低于标准收费的 6.5 折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2. 乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的 50%至 30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因 操作 项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据） ，余下可返还给客户。 十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以 任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。 十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。 十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部 分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。 十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。 甲方签字： 日 期： 甲方：韩国韩式技术代表方 合作协议 （以下简称甲方） 甲 方：韩国韩式技术代表方 乙 方： 乙方签字： 期：