标准化病人培训病例内容框架

病历名称：脑震荡

病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。生命体征：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。检查者任务：1.进行重点问诊

2.进行重点检体：

3.与病人讨论进一不检查和初步诊断

4.离开检查之后完成相应的答卷

四．病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。

主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟

现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5次,为胃内容物,急来我院就诊。病来无发冷发热，饮食少，二便正常。

既往史：健康，否认高血压等遗传病史。

查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm，光反射灵敏，无面瘫，无肢瘫，感觉系统正常，反射系统正常，无病理反射，无颈强。

五．问诊内容评分项目：

1．检查者自我介绍

2．检查者介绍自己职务或职责

3．检查者询问或使用病人姓名

4．昏迷持续时间

5．头痛，呕吐次数及呕吐物

6．有无逆行性遗忘

六．问诊技巧评分项目：

1．从一般到特殊的提问

2．无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问

3．按项目的问诊评分顺序系统地问

4．引证核实病人提供的信息

5．问诊过程中有小结

6．询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话

7.不出现难堪的停顿

8.友好的眼神，大方体语及鼓励的短语。

9.给予赞扬性肯定或鼓励

10.不用医学名词或术语提问，如使用术语，应向患者解释。

11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系

12.谦虚礼貌，尊重病人，获得病人的信任。

13.有同情心，使病人感到温暖。

七．查体内容评分项目：

1．洗手

2．头部是否有外伤

3．意识状态

4．语言功能

5．肢体运动情况

6．Babinsk，s

八．查体技巧评分项目：

1．按列出的检查条目顺序认真仔细的检查

2．按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查

3．手法正确规范

4．检查熟练

5．检体中注意与患者进行交流

九．笔答卷：（可单选，可多选）

题一：请选择病人目前较为合理的检查（选一项）：1. 头颅CT检查

头颅X线摄片

头颅MRI检查

腰穿

B超

题二：病人可能的诊断是（选二项）：2.1.

枕部头皮挫伤

脑震荡

脑挫裂伤

原发性脑干损伤

弥漫性轴索损伤

题三：本病头颅CT检查结果应为（选一项）：4. 额叶点片状高密度影

枕部梭形高密度影

颞部新月形高密度影

无异常改变

脑内不规则高密度影

题四：目前对此病人正确的处理是（选一项）：5. 禁食输液

大量使用抗菌素

调控血压，脱水治疗

激素冲击疗法

镇静安神，营养脑细胞

题五：适宜的处理措施（选二项）：2.3.

回家休养

留院观察

对症治疗

无需治疗

重症监护

培训标准化病人剧本：（对话形式）

医生：我是医学院大五的学生，我叫王某，今天想了解一下您的病情，希望你能配合，以便更好地对疾病进行诊断和治疗,您哪里不舒服呀？

患者：我走路时不小心摔倒，后脑勺摔伤，当时摔昏了,啥都不知道了，现在头晕,头疼，不爱吃东西，有时吃完就吐，我想知道我这是患的什么病呀？怎样才能治好？

医生：你当时昏迷了有多长时间？

患者：现在也想不起来当时昏迷了多长时间，当时我什么都不知道了，听家里人说没多长时间，也就10多分钟吧。

医生：你头疼的部位是哪？

患者：脑后。

医生：你吐了几次，都吐的什么东西？

患者：到现在为止吐了5次，吐的都是吃的东西，吃啥吐啥，不想吃东西。

医生：饮食好吗/

患者：不好，不想吃东西

医生：有没有抽风？

患者：没有。

医生：大小便失禁不？

患者：没有。

患者：请问医生我得的是什么病呀？能治好吗？

医生：别有负担，您的病情我已了解，放心吧，会好起来的。