浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书(2011)新版

浙江省医药卫生科技计划项目

验收申请书

计划编号：

项目名称：

计划类别：

起止年月：

申请单位：（盖章）

申请验收形式：

申请验收时间：

申请验收地点：

联系人及电话：

浙江省卫生厅

二〇一一年制

提交验收申请时，附件应包括以下相关材料：

一）项目验收申请表；

二）下达的计划文件和项目合同书或调整合同的批复意见书（适时用）；

三）项目实施工作总结、

四）技术报告和自评估意见；

五）涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）；

六）实验动物和动物实验证明（适时用）；

七）项目经费使用财务决算报告（B类项目也要提供）;

八）项目实施各年度总结材料；

九）进一步推广应用或转化的内容和建议等。

七、管理部门审核情况：（在对应栏中打√）

注：按合同规定应到位的经费，“到位”是指90%以上经费到位，“基本到位”是指50-90%的经费到位，“未到位”是指50%以上的经费未到位。经费使用对照合同预算要求，“基本符合”是指实际使用与单项预算误差在20%以内，“不符合”是指实际使用与单项预算误差超过20%，“有违规现象”是指经费支出不符合科技经费使用范围。

承诺书

本单位（或个人）承诺：

1、本申请书中所填写的各栏目内容真实、准确。

2、提供验收的技术文件和资料真实、可靠，技术（或理论）成果事实存在。

3、提供验收的实物（样品）与所提供的技术文件和资料一致，并事实存在。

4、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位（或个人）承担全部法律责任。

完成单位（盖章）

项目负责人签字：

年月日

建议验收组成员名单

*原则上本单位人员不得作为验收专家；同一个单位只推荐一位专家

附件1

项目经费使用财务决算表

（B类项目也要填，盖章后请扫描或拍照做成电子版）

项目负责人（签名）财务部门（盖章）审计部门（公章）

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附件2

项目实施工作总结、技术报告和自评估意见

附件3

涉及技术经济指标的有关证明材料

（适时用）

产品或技术来源单位：

产品或技术名称：

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附件4

实验动物和动物实验证明

（适时用）

实验动物部门（盖章）

附件5

项目实施各年度总结

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附件6

进一步推广应用或转化的内容和建议

（适用时）